輸液室藥物不良反應預防與處理規(guī)范化管理探討

（長江大學荊州臨床醫(yī)學院荊州市中心醫(yī)院輸液室，湖北荊州434020）

隨著藥物的廣泛使用，發(fā)生藥物不良反應(ADR）的病例越來越多。英國的一項研究表明，與ADR相關的住院者約占總人數(shù)的6．5%，總病死率為0．15%[1]。我科門診注射人次多，輸注藥物品種多而雜。為了監(jiān)測ADR的發(fā)生情況，盡可能減少ADR，預防醫(yī)療糾紛及事故，2006年5月以來，科內(nèi)先后采取了一系列ADR的護理干預措施，實施了規(guī)范化管理，取得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

5年來，我科每年注射(皮試、肌注、輸液）總人次約9萬左右，共發(fā)生藥物不良反應總例數(shù)795例，發(fā)生率＜0．2%，治愈率100%。795例ADR中，性別無差異。年齡7月～72歲，以7月至10歲所占比例最大，可能與我科收治的患者小兒多有一定關系。

1．2 ADR的用藥情況

795例ADR中，所涉及藥物種類30多種，頭孢菌素類所占比例最大，可能與頭孢菌素類使用率高有關。

需做皮試的藥物467例：最多的是頭孢菌素類，占我科藥物不良反應的50%以上。其中頭孢他定136例、頭孢哌酮124例，其他依次為頭孢吡肟42例、頭孢甲肟24例、頭孢替唑23例、頭孢美唑19例、頭孢匹胺18例、頭孢地嗪16例、頭孢替胺15例、頭孢唑肟11例，其他頭孢類17例。此外美洛西林有7例、TAT 5例、泛影葡胺5例，其他5例。

不做皮試的藥物328例：其中阿奇霉素類119例、克林霉素類66例、氧氟沙星類47例、熱毒寧23例、氨曲南12例、甘草酸苷18例、氨甲環(huán)酸8例、艾瑞得安9例、單磷酸阿糖腺苷6例，其他藥物20例。

1．3 ADR發(fā)生的時間

ADR最快發(fā)生在皮試后5min。皮試觀察期發(fā)生的ADR 6例。

1．4 臨床表現(xiàn)

ADR臨床表現(xiàn)按發(fā)生百分率從大到小依次為[2]：①所累及的器官、系統(tǒng)以皮膚及附件損害為主，主要表現(xiàn)為丘疹、瘙癢、靜脈炎。②消化系統(tǒng)主要表現(xiàn)為惡心、胃痛、腹痛。③循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為心慌、頭暈、面色蒼白。④免疫系統(tǒng)主要表現(xiàn)為過敏性反應、過敏性休克、雙硫醒反應、寒戰(zhàn)、高熱。⑤神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肌肉組織各占一定比例。

1．5 ADR的評價、處置及轉歸

按照發(fā)生的ADR嚴重程度，我們將它分為以下3類：A類為病情危重、生命體征變化、需及時搶救的病人。795例ADR中，有13例A類，主要表現(xiàn)為胸悶、面色蒼白、口唇發(fā)紺、痙攣、休克、意識喪失、呼吸停止等。藥名與例數(shù)，艾瑞得安2例、頭孢吡肟2例、氨甲環(huán)酸2例，威奇達(阿莫西林）、頭孢美唑、安肽、TAT、復方泛影葡胺、肌氨肽苷、細辛腦各1例；B類(一般過敏反應）ADR共512例，為病情較重，需及時處理、用藥、觀察的病人。包括引起皮膚及附件損害，其它的表現(xiàn)為頭昏、心慌、惡心、畏寒、大汗淋漓等；C類(一般藥物不良反應）為病情較輕、可暫行觀察的病人，共發(fā)生C類ADR 270例，一般減慢滴數(shù)均得到一定緩解。所有的ADR由于處置及時，均得到治愈。最快的5min內(nèi)緩解，慢的癥狀重的需住院治療。

1．6 搶救藥物

以1例典型病例為例：2009年12月，1例3歲輸注頭孢美唑的上呼吸道感染患兒，輸注約30min出現(xiàn)哭吵，發(fā)現(xiàn)散在風團，繼之出現(xiàn)暈厥、呼之不應，更換液體與輸液管，行地塞米松5mg靜推，腎上腺素0．5mg皮下注射，吸氧，6min后意識恢復，心率130～140次／min，血壓0／60mmHg，用強的松龍、異丙嗪、地塞米松等藥物，送小兒科住院治療3d后好轉出院。

2 護理干預

2．1 新舉措——新制定規(guī)范化管理措施

2．1．1 制作藥物不良反應登記本與不良反應處理流程 根據(jù)科室特點自行設計制作了科內(nèi)專用的藥物不良反應登記本[3]，將相關的登記條目表格化，發(fā)生ADR時，由當班護士認真規(guī)范填寫ADR登記本。根據(jù)科內(nèi)特點制定了藥物不良反應處理流程，處理流程掛在治療室墻上醒目的位置。每位護士將處理流程熟記于心，以便發(fā)生ADR后及時準確處理。

2．1．2 ADR的學習討論常抓不懈 ①做到 “三個一”，每天一討論、每周一小結、每月一分析。每天晨會、每周及月質(zhì)控會護士長組織大家討論近期發(fā)生的ADR，了解發(fā)生ADR的藥物，總結處理ADR的經(jīng)驗，學習改進。②科室派專人收集新藥說明書，整理成冊，及時組織學習、討論，制訂、完善ADR防范措施。護士定期更新藥理知識，掌握新藥的ADR防范措施。

2．2 重健教——注重全程健康教育

通過 “三階段”：注射前、注射時、注射后，“三班次”：巡視班、予檢班、注射班，多形式：口頭、書面(健康處方、宣傳欄、健教記錄本、知情同意書）等達到豐富健康教育內(nèi)容，強化健康教育力度的作用，為病人提供全程健康教育，做好預見性護理措施。

2．2．1 強調(diào)ADR的普遍性及反饋的及時性 任何藥物、任何時間均有發(fā)生ADR的可能。有些患者在輸液中發(fā)生輕微的ADR，以為是正常反應，很多患者都采取忍受觀望的態(tài)度，所以巡視班在患者輸液過程中應加強健康教育。告訴患者注射藥物后不要隨便離開輸液室，在輸注前、輸注中及輸注后如有任何不適，均應及時反饋給護士，以便及時處理。在藥物過敏反應中，皮疹及瘙癢往往是最先出現(xiàn)且相對較輕的一種臨床表現(xiàn)，但也有進一步發(fā)展的可能，決不能忽視。在輸液過程中，應傾聽患者的主訴，告訴患者如發(fā)生皮疹或瘙癢應立即告知護士及時進行處理，以免病情發(fā)展，貽誤搶救時機。

2．2．2 輸注頭孢類藥物的特殊健康教育 輸注頭孢類藥物，如患者2d內(nèi)有大量飲酒史，有發(fā)生雙硫醒反應的可能。因此，在輸注此類藥物前應詳細詢問飲酒史，有飲酒史者應講明原因，勸其換藥，無飲酒史者，應告知用藥期間及停藥1～2周內(nèi)禁止飲酒或飲用含有乙醇的中西藥、補品及飲料。為了盡可能防范雙硫醒反應，我科特在注射單上印制了雙硫醒的健康教育內(nèi)容。

2．2．3 減少胃腸道反應的健康教育 阿奇霉素類、左氧氟沙星類藥物引起的胃腸道反應較多。為了有效避免此反應的發(fā)生，護士在輸注前應詢問患者進食情況。若空腹，讓患者進食后再行輸注；若患者無食欲，則適當減慢輸液速度，可有效的避免胃腸道反應的發(fā)生。

2．2．4 TAT注射的健康教育 ①使用TAT前的注意事項：注射TAT前應做皮內(nèi)過敏試驗，詢問有無過敏史、7h內(nèi)飲酒史。TAT皮試陰性者可一次性的肌肉注射破傷風抗毒素1500IU／ml；TAT皮試陽性者，受傷后24h內(nèi)應當進行脫敏注射或肌注破傷風免疫球蛋白。②注射TAT后注意事項：無論TAT皮試陰性還是陽性，肌肉注射TAT后1個星期內(nèi)都有可能出現(xiàn)蕁麻疹、發(fā)燒、淋巴結腫大，注射部位出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫等不適，請到急診外科或急診內(nèi)科就診，醫(yī)生會根據(jù)情況作出相應的處理；禁止飲酒，禁止食用辛辣等刺激性食物。

2．2．5 以多種健康教育形式減少藥物不良反應的發(fā)生 針對藥物不良反應處理過程中、TAT注射過程中存在的病人不理解因素，特意制作了藥物不良反應知識問答宣傳欄、TAT注射知識問答宣傳欄、TAT脫敏注射知情同意書、健康教育處方、健康教育本等，起到了良好的溝通與減少和防范藥物不良反應發(fā)生的作用。

2．3 強溝通——減少可能因心理因素引起的ADR

有些患者對疼痛特別敏感，或對血液有一種恐懼感，這些患者在輸注時，可能會引起ADR假象，從而貽誤治療時機。護士在為患者輸注時，應主動與患者交談，設法與患者溝通，消除患者的緊張、恐懼心理，減少ADR假象的發(fā)生。

2．4 勤巡視——嚴密及時觀察用藥反應

我科輸液人次的年齡組以10歲以下為主，2歲以內(nèi)患兒占有一定的比例，由于他們還不會說話，或不會表達，或表達不清楚。護士在輸液過程中應加強巡視，注意觀察患兒的面部表情、神態(tài)、面色的變化及皮膚狀態(tài)等。發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧，面色變化、痛苦面容或皮膚紅、瘙癢等，及時報告醫(yī)生進行處理。此外，多傾聽患者的主訴，及時發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的ADR。

2．5 調(diào)滴速——調(diào)節(jié)合適的輸液滴速

目前我科使用的輸液管為1ml約20滴蒸餾水，成人一般藥物為60～80滴／min。阿奇霉素、左氧氟沙星等對胃腸道有反應的藥物，要適當減慢滴速。心肺、腎功能不良者，老年體弱者，輸入刺激性較強的藥物，應減慢滴速。護士常巡視病房，將滴速控制在合適的范圍。

2．6 妥處理——發(fā)生ADR后的正確處理

ADR多發(fā)生在醫(yī)院接受治療期間，護士應密切觀察注射患者的病情表現(xiàn)。發(fā)生ADR后護士應密切配合，分工明確，按科內(nèi)藥物不良反應處理流程給予準確及時的處理。

2．7 多安慰——發(fā)生ADR后的心理護理

患者發(fā)生ADR后多產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。護士應安撫、安慰病人，向其講明發(fā)生ADR的原因及后果，消除其不良的心理因素。積極配合醫(yī)生及時處理ADR，盡快消除ADR引起的不良后果。

2．8 常反饋——將ADR發(fā)生率高的藥物反饋給醫(yī)生

有些藥物ADR發(fā)生率高，如抗菌藥物因具有廣譜、活性強、使用方便等特點，其引起的ADR所占比例最大。另外，阿奇霉素類藥物引起的ADR也占有很大的比例。應與醫(yī)生溝通，遵循合理用藥的原則，或在輸注藥物中加入對抗的藥物，以減少ADR的發(fā)生。

3 結 果

通過上述規(guī)范化管理措施，ADR能及時發(fā)現(xiàn)、正確處理與救治，搶救成功率為100%。減少或避免了醫(yī)療糾紛、差錯事故的發(fā)生，確保了用藥安全；促進了護患溝通及健康教育的發(fā)展，促進護士加強對藥物相關知識的學習，提高了她們對ADR的關注度與處理能力，有效提升了護士綜合處理ADR的護理技能。由于ADR發(fā)生率低，并能準確及時地處理各種ADR，為醫(yī)療用藥提供了有力保障，促進了患者的早日康復。

4 討 論

4．1 有助于早期發(fā)現(xiàn)ADR，減少醫(yī)療糾紛

通過健康教育，病人或家屬了解ADR表現(xiàn)，在發(fā)生ADR時能及時告知護士。如1例TAT皮試陰性的患者，在注射后1h發(fā)生了遲發(fā)性過敏反應，因病人知曉TAT過敏反應表現(xiàn)，及時告知護士，進行了處理，癥狀消失；同時因護士為病人注射時已進行了良好溝通，告知了TAT注射風險，病人發(fā)生過敏反應后未責備護士，未發(fā)生醫(yī)患糾紛。

4．2 減少了ADR發(fā)生率

調(diào)節(jié)合適的輸液滴速，可減少因輸液過快引發(fā)的ADR；多安慰病人，可減少因心理因素引發(fā)的ADR；常反饋有助于醫(yī)生合理用藥，減少不合理用藥引發(fā)的ADR。三階段、三班次、多形式的健康教育與良好溝通，有效保證了病人對ADR的知曉率，提高了病人的知信行能力。如病人在接受雙硫醒反應的健康教育后，5年來我科沒有1例病人注射頭孢后出現(xiàn)飲酒現(xiàn)象；病人在接受TAT注射的健康教育后，絕大多數(shù)病人在TAT皮試陽性時，改選破傷風免疫球蛋白肌注，減少了TAT脫敏注射引發(fā)過敏反應的機率；病人在接受輸液前忌空腹的健康教育后，輸液前常規(guī)進食，有效減少了輸液時空腹引發(fā)胃腸道反應的機率。

4．3 提升了護士應急處理能力，有效提高ADR搶救成功率

在規(guī)范化管理措施與流程未制定前，病人輸液發(fā)生ADR時，急救處理常需醫(yī)生來后才進行處理，不同護士處理方法往往不同。實施規(guī)范化管理措施與流程后，在醫(yī)生未至之前，護士已按科內(nèi)藥物不良反應處理流程，更換好液體與輸液管，備好急救藥，保證了發(fā)生ADR第一時間病人能得到及時有效的救治，為病人贏得了寶貴的急救時間，保證了急救效率，有效提高了搶救成功率。將處理ADR時的少數(shù)護士擁有的優(yōu)秀的預見性護理能力轉換為每名護士均擁有的能力，有效保證了處理ADR時護理質(zhì)量穩(wěn)定性，提升了護士的應急處理能力。

4．4 增強了護士的自信心，促進護士整體素質(zhì)的提升

護士在處理ADR中，成功搶救ADR病人，贏得了患者與同行的好評，體現(xiàn)了自身價值，增強了自信心。同時，科內(nèi)護士總結預防與處理ADR過程中的經(jīng)驗，撰寫論文發(fā)表，理論與實踐緊密結合，營造了良好的學習氛圍，促進了科室護士整體素質(zhì)的提升。

[1]張靜，莫瑋．藥物不良反應成為住院的原因：對18820個病例的前瞻性分析 [J]．英國醫(yī)學雜志中文版，2005，8（1）：18-23．

[2]陳志萍，李玉肖，陳艷．輸液室藥物不良反應的護理干預效果探討 [J]．護理實踐與研究，2008，5（2）：9-10．

[3]李玉肖．輸液室藥物不良反應處理規(guī)范化管理方法探討 [J]．中國實用護理雜志，2007，23（2）：65-66．