ACST 94例診治分析

朱 博，夏 灝，李成炎，張 明（石首市人民醫院普外科，湖北石首434400）

重癥急性膽管炎 （ACST）是良性膽道疾病最重要、最直接的死亡原因，文獻報告死亡率20%左右。我院近10年來收治符合ACST診斷標準[1]者94例，死亡12例，死亡率12.8%。現就本組臨床資料對ACST的診治進行分析。

1 臨床資料

1.1 對象

本組94例，男38例，女56例。年齡15～75歲，平均50.3歲。其中手術組80例，非手術組14例。既往有膽道疾病史80例，有1至2次手術史18例。本次發作有典型膽絞痛史86例，黃疸80例，體溫高于39℃或低于36℃者60例，血壓下降42例，脈率大于120次／min者58例，有神志改變32例。白細胞計數高于20.00×109／L或中性白細胞比值超過0.9者26例，74例血液細菌培養為陽性。82例上腹明顯壓痛和肌緊張。

1.2 手術所見及轉歸

手術組80例均有不同程度膽管擴張，膽總管高壓伴膿性膽汁76例。其中肝內外膽管結石58例，膽道再手術殘余結石和復發結石16例，胰頭癌、膽總管囊腫及膽總管炎性狹窄各2例。

手術組80例，死亡7例，死亡率8.8%。非手術組14例，死亡5例，死亡率35.7%。死亡12例中，死于并發MSOF 6例 （占50%），死于休克并DIC 2例，死于ARDS 2例，死于多源性肝膿腫2例。

2 討 論

2.1 關于ACST的早期診斷及診斷標準應用

2.1.1 Charcot三聯征及五聯征的臨床應用 在診斷ACST的過程中，我們深感傳統的Charcot三聯征及五聯征難以準確及時反映病變真實情況，不利早期診斷。如用三聯征和五聯征作為診斷依據，有時所反映的不再只是ACST本身，而是已并發DIC、肝膿腫，甚至MSOF等膽管炎的繼發病變和損傷，從而延誤手術時機。早期，受該診斷依據的束縛，有延誤手術時機而導致病人死亡的沉痛教訓 （2例）。本組資料中1例：女，28歲。右上腹疼痛伴黃疸2日，體溫39.5℃，無低血壓及神志改變。白細胞計數26.00×109／L，B超提示：“①膽囊腫大，結石。②膽總管擴張，下端結石。”因尚未出現五聯征，準備抗炎治療后擇期手術，但入院后16h即死于ACST并ARDS，實為痛惜。

2.1.2 ACST分級依據及微機處理 華西醫科大學采用微機輔助診斷對進展迅猛的ACST進行了深入的研究，他們按ACST的不同病理解剖和生理階段及相應出現的臨床表現，將該病分為單純ACST、伴感染性休克、伴肝膿腫和伴多器官衰竭四級。每一級提供了相應的針對性治療原則和措施，共有診斷指標25項，還需加上影響病情程度及預后的并發癥和伴發癥指標14項。這種對ACST定量定性的認識，提高了臨床醫師對該病的監控預測能力。他們設計的軟件系統，較全面的反映了ACST分級診斷和治療要點。但在當前基層醫院無法在臨床檢驗工作中常規地開展多種生化和免疫檢測，故難以普遍，不易推廣。

2.1.3 中華醫學會外科學會提出的ACST診斷標準的臨床實踐與對比 近幾年的實踐工作中，我們深深體會到：中華醫學會外科學會提出的ACST診斷標準符合當前情況，且在基層醫院切實可行。該診斷標準集中表達了發病急驟、病情嚴重的特點，能準確及時的對ACST作出早期診斷，及時手術，使DIC、MSOF等ACST的并發癥消滅在萌芽狀態，降低死亡率。這個標準是：臨床上出現休克或雖未出現休克而有：①精神癥狀；②脈率大于120次／min；③白細胞計數大于20×109／L；④體溫高于39℃或低于36℃；⑤膽汁為膿性或切開膽管時膽內壓力明顯增高；⑥血液細菌培養陽性。具有6項中任何兩項都可診斷為ACST。本組資料中1例，系右肝管結石伴右半肝梗阻 （AOSHC），無明顯黃疸，血壓及神志正常，盡管未出現五聯征，但符合此項診斷標準，經適當準備后，果斷決定急診手術，解除了梗阻，放出大量壓力極高的惡臭膿性膽汁，并對繼發的膽源性膿腫進行了引流，收到了很好的手術效果。

2.2 早期手術，積極有效救治ACST患者

2.2.1 抓住時機，早期手術 膽道梗阻導致膽道高壓，感染性膽汁逆流肝臟血竇，進入全身血液循環，引起全身膿毒血癥。梗阻作為ACST的首要矛盾，及早進行膽管減壓引流無疑是緊迫、合理、必要的措施。手術時機宜在充分術前準備，休克糾正甚至尚未完成糾正后施行。發病24h以內手術者，死亡率最低，若發病72h以上，因出現嚴重并發癥而被迫手術者，死亡率驟增[2]。因此，掌握手術治療時機對降低手術死亡率有很重要的關系。本組12例死亡病例中，有3例因家屬有顧慮而未手術，死于MSOF；2例入院時即已并發休克并DIC，失去手術時機而死亡；2例因家屬起初拒絕手術，當病情惡化時，雖采取了手術，機體已發生不可逆病變，耽誤了手術時機，死于多源性肝膿腫。而本組資料中另3例ACST患者，1例并老年重度肺氣腫，1例有2次膽道手術史并膽瘺，1例妊娠8月，均在適當麻醉下，及時行膽管減壓引流而挽救了生命。我們認為：ACST一經確定即有絕對手術指征，不可過多依賴抗生素而隨意延長非手術治療時間，高齡和休克并非手術禁忌，手術的難度不應成為放棄手術治療的理由，抓住時機，早期手術是降低ACST死亡率的關鍵。

2.2.2 膽道有效引流和手術徹底性 早期手術引流固然是搶救ACST的關鍵，但麻醉和手術創傷會加重休克和導致術后嚴重并發癥。因此，手術力求簡單省時，但又要保證膽道充分有效的引流和盡可能徹底手術。探查時要考慮到梗阻的多原因性和復雜性，梗阻不一定都在肝外膽管，有時通過狹窄部的擴張能發現梗阻部位以上的新的化膿性病灶，本組病例有因膽管多發梗阻未能發現并予以解除而導致手術失敗，病人死亡的沉痛教訓 （1例）。因膽囊管解剖與炎癥等方面的原因，單純膽囊造瘺引流大多無效，是不可取的。一般認為，只要術中情況許可，附加膽囊切除，病人一般能耐受，并不增加死亡率，避免了再次手術，消除了隱患。本組80例手術病人，56例行 “T”管引流附加膽囊切除 （占70%），均收到了良好效果。

2.2.3 加強圍手術期治療 ACST的嚴重性和危害性是全身性的，手術前進行短暫、積極的準備頗為重要。恢復血容量以及改善血管和組織的血流灌注常為刻不容緩的重要措施。糾正脫水及酸中毒，改善微循環，可明顯提高病人對手術的耐受性。術后對循環、呼吸及重要臟器的功能監測，進行合理治療，重視并存病的兼顧治療，繼續應用有效抗生素，加強支持治療，消除并發MSOF的高危因素，做好圍手術期處理，也是提高手術期康復的重要保證。

[1]黃志強 .肝膽管結石專題討論會紀要 [J].中華外科雜志，1983，21（6）：372.

[2]吳階平，裘法祖 .黃家駟外科學 [M].北京：人民衛生出版社，2003：1289.