一起違章作業造成的人身死亡事故

劉永強

(石河子天富農電有限責任公司，新疆 石河子 832000)

2010-12-02，某供電營業所高壓班在加裝10kV線路配電變壓器防盜鎖工作中，由于工作人員違章作業、安全意識薄弱，發生了一起因變壓器帶電造成工作人員觸電墜落死亡事故。事故暴露出供電營業所部分工作人員安全意識薄弱，沒有樹立安全第一的思想，習慣性違章情況仍然嚴重。

1 事故經過

2010-12-01，某供電營業所召開生產例會，營業所領導安排高壓班對配電變壓器開展加裝防盜鎖的工作。會后高壓班把此項工作安排給高壓班安全員蘭某負責實施。在沒有辦理工作票的情況下，高壓班安全員兼工作負責人蘭某帶領工作人員馬某、劉某到10kV三營線加裝了20多臺變壓器防盜鎖。

2010-12-02T10:45，工作負責人蘭某帶領高壓班成員馬某、劉某到10kV一營線和二營線對變壓器加裝防盜鎖，在仍然沒有辦理工作票的情況下，連續安裝2號河灌、15號井、26號井3臺變壓器的防盜鎖。

11：25，3人來到10kV一營線45號井分支線15號桿297號變壓器處加裝防盜鎖。下車后，工作組成員劉某從車上拿下梯子和防盜鎖，準備材料和工具，并將梯子給馬某，將防盜鎖給蘭某；馬某搭上梯子登上變壓器臺架，劉某說已安裝了2個防盜鎖，太冷到車上暖和一下。蘭某看到此變壓器臺架B，C相保險均已斷開，因視角關系沒有看清A相保險(此時A相保險在閉合位置)，便誤以為全部停電。

11:30，馬某拆卸掉1個螺絲后，監護人蘭某將防盜鎖拋給馬某。馬某安裝防盜鎖時，右手碰到變壓器高壓樁頭設備線夾，由于變壓器高壓側帶電，馬某被電擊后從3 m高的變壓器臺架上墜落至地，蘭某、劉某隨即對馬某進行心肺復蘇急救并與醫院聯系。

12:30，馬某經醫院搶救無效死亡。

2 事故原因

(1) 工作班成員馬某嚴重違反國家電網公司《電力安全工作規程》(以下簡稱“《安規》”)2.3.11.5第1條的規定：工作班成員工作前應“明確工作內容、工作流程、安全措施、工作中危險點，并履行許可手續”。在工作票簽發人、工作負責人的一系列違章指揮下，馬某沒有一點自我保護意識。在沒有履行許可手續、沒弄清設備是否停電、沒有采取任何安全措施的情況下，馬某不系安全帶，貿然登上變壓器臺架造成觸電，是導致此次事故發生的直接原因。

(2) 工作負責人蘭某在接到工作任務后，違反《安規》7.1.1條的規定：“配電設備停電檢修時，應使用電力線路第一種工作票”。蘭某沒有辦理工作票，屬無票作業。在工作過程中，蘭某又違反《安規》7.1.2條的規定：“在高壓配電室、箱式變電站、配電變壓器臺架上進行工作，不論線路是否停電，應先拉開低壓側刀閘，后拉開高壓側隔離開關(刀閘)或跌落式熔斷器(保險)。在停電的高、低壓引線上驗電、接地”。在配電變壓器臺架上工作前，蘭某沒有將變壓器高壓側跌落保險拉開，也沒有對配電變壓器高、低壓引線驗電、接地，就讓工作人員馬某登上變壓器進行作業，以致馬某在帶電設備上工作而觸電，是此次事故發生的直接原因。

(3) 工作班成員劉某在工作現場違反《安規》2.3.11.5中第3條的規定：“相互關心工作安全，并監督本規程的執行和現場安全措施”。劉某對上述嚴重違章現象不質疑、不糾正，聽之任之，沒有履行工作班成員的安全職責，是此次事故發生的重要原因。

(4) 供電營業所所長既是供電營業所領導，又是供電營業所工作票的簽發人。12月2日，在布置配電變壓器加裝防盜鎖的工作時，供電營業所所長違反了《安規》7.1.1條的規定，在給工作班布置工作任務時僅口頭交代了安全注意事項，沒有簽發配電變壓器加鎖的工作票，是此次事故發生的間接原因。

(5) 供電營業所副所長，主抓營業所的安全工作，對此次變壓器加裝防盜鎖工作沒有制訂安全組織措施和技術措施，沒有履行自己的安全職責，是此次事故發生的間接原因。

(6) 供電營業所高壓班班長，作為高壓班安全第一責任人，在供電營業所安排變壓器加裝防盜鎖的任務后，沒有制訂實施控制異常和未遂的防范措施，未按工作的性質進行預防性分析預測和工作危險點告知，沒有履行自己的安全職責，是此次事故發生的間接原因。

3 主要問題

(1) 這是一起由一系列習慣性違章造成的惡性人身觸電死亡事故。事故暴露出該供電營業所領導對安全生產的管理存在著嚴重的片面性，安全意識淡薄。供電營業所領導布置任務時錯誤地認為變壓器加裝防盜鎖是個簡單的工作就可以不開工作票，是嚴重的違章指揮行為。工作班成員無票工作，在不采取任何安全措施的情況下盲目作業，反映出工作人員安全思想意識淡薄、缺乏責任心、作業草率，甚至連最基本、最簡單易行的操作和安全措施都不認真執行，嚴重違章作業，以至釀成惡果。

(2) 該供電營業所沒有認真按農電公司《關于開展“五反”、“五查”安全整頓活動》的要求開展活動。安全管理流于形式，寫在紙上，說在嘴上，沒有落實到實際工作中。

(3) 工作人員安全意識淡漠，習慣性違章嚴重，沒有嚴格執行《安規》中的工作票制度、工作許可制度、工作監護制度。

(4) 安全技術教育培訓力度不夠，不認真，沒有結合營業所實際?！栋惨帯穼W習不精不透，沒有養成遵章守紀的良好習慣。

(5) 供電營業所雖然制訂了“兩票三制”專項整治與獎罰制度，但在實際工作中沒有檢查落實相關制度，無票工作、違章指揮、違章作業等違章行為時有發生。

4 防范措施

(1) 對于《安規》，要不折不扣、認真地執行，特別是保證安全的組織措施和技術措施。對執行中存在的習慣性違章，必須堅決糾正。

(2) 工作票簽發人、工作負責人和工作班成員必須做到：嚴格辦理工作票，沒有工作票堅決拒絕工作，沒有安全措施絕不開工，安全措施和注意事項交待不清不絕開工，堅決克服圖省事、怕麻煩以及習慣性違章的惡劣作風。

(3) 工作班成員在工作中必須頭腦清醒，思想集中，嚴肅認真地落實執行保證安全的組織措施和技術措施，增強安全意識和自我防護能力，做到“不傷害自己，不傷害他人，不被他人所傷害”。

(4) 加強工作現場的安全管理及監督。在全公司開展“兩票三制”專項整治活動，嚴格“兩票”考核。對“兩票”執行過程進行動態管理，及時糾正各種違章行為，杜絕無票工作、無票操作。

(5) 加強“五同時”的管理及規章制度的落實。應狠抓安全制度的落實，要把安全工作落實到各項工作之中。各級安全責任人及安全管理人員要親臨生產現場，加強安全監督檢查與考核力度，杜絕習慣性違章行為的發生。

(6) 加強安全技術培訓，增強員工安全思想意識，提高員工安全防范能力。

(7) 認真總結此次事故的深刻教訓，加大反習慣性違章力度，加強安全教育，提高農電職工安全意識，杜絕此類事故再次發生。

5 結束語

電網的安全穩定運行，對供電公司自身和地方經濟的發展起著舉足輕重的作用。只有通過認真總結各類事故的經驗教訓，采取相應的防范措施，才能確保公司安全生產的良好局面，保證電網的安全穩定運行。