卵巢內異囊腫術后應用DMPA和GnRHa的效果比較

石 波,徐元屏 (湖北中醫藥高等專科學校,湖北荊州434020)

張先華 (荊州市第二人民醫院婦產科,湖北荊州434000)

卵巢內異囊腫多發生于生育年齡婦女,是婦科難治性常見病,嚴重影響患者的生活質量。對該病的治療方法雖有多種,但治愈率較低,復發率較高,特別是經手術治療后仍有復發。因此,手術后的藥物鞏固治療一直是人們探索的課題。我們對DMPA與GnRHa用于卵巢內異囊腫術后鞏固治療的療效及副作用進行比較,旨在探討DMPA與GnRHa的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2007年3月至2009年3月因卵巢內異囊腫在荊州市第二人民醫院婦產科行保守性手術的患者92例,手術方式為開腹或腹腔鏡下行卵巢子宮內膜異位囊腫剝除或切除術。除外再次手術及術前用過激素保守治療者,所有患者不伴有其他子宮及附件疾病。術后2年內無生育要求的31例患者行DMPA治療 (DMPA組),DMPA組中1例未婚,其余均已育。31例中,盆腔觸痛結節22例。術前痛經17例,非經期下腹痛5例,性生活痛4例;近期有生育要求的31例患者選擇GnRHa治療 (GnRHa組),GnRHa組31例中,盆腔觸痛結節19例。痛經12例,非經期下腹痛3例,性生活痛5例。將同院同期因卵巢內異囊腫行保守性手術后未繼續藥物治療的30例患者作為對照組。對照組2例未婚,其余均育,30例中盆腔觸痛結節21例。術前痛經15例、非經期下腹痛3例、性生活痛3例。DMPA及對照組中已育者術前及術后均采用非激素方法避孕。3組平均隨防時間均為術后22個月。3組患者年齡、體質量、子宮內膜異位癥期別比較,差異無統計學意義 (P＞0 05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 DMPA組于術后第1次月經來潮5d內,深部肌內注射DMPA(美國普強公司生產)150mg,每30d注射1次,共6次。GnRHa組于術后第1次月經來潮5d內,腹壁皮下注射亮丙瑞林(天津武田藥品有限公司生產)3.75mg,每30d后注射1次,共6次。對照組術后未繼續藥物治療。

1.2.2 觀察指標 ①疼痛消除率:盆腔觸痛結節、痛經和性生活痛。②血清性激素:用藥前即卵泡早期,采用放射免疫法測定血清中雌二醇水平,用藥6個月時復測,GnRHa組因出現低雌激素癥狀而提前至用藥3個月時復測。③副作用:不規則陰道出血的觀察和骨密質測定等。每月測量體質量,3個月隨訪1次,由專人負責了解盆腔疼痛情況并常規進行婦科檢查,停藥后開始測基礎體溫,以了解排卵恢復情況。④附件包塊有無復發:采用美國GE公司生產的Siemen400型超聲儀,陰道探頭頻率為8～12MHz的陰道超聲儀進行監測。

2 結 果

2.1 患者疼痛消除率比較

DMPA組及GnRHa組患者疼痛癥狀消除率分別為90.3%(28/31)及93.5%(29/31),明顯高于對照組的53.3%(16/30),差異有統計學意義 (P＜0.05),但DMPA和GnRHa兩組間無統計學差異(P＞0.05)。

2.2 用藥前后雌二醇水平變化

DMPA組用藥前雌二醇水平為 (198±14)pmol/L,用藥6個月后雌二醇水平明顯下降至 (119±8)pmol/L,但仍維持在卵泡早期水平。GnRHa組用藥前雌二醇水平為 (213±15)pmol/L,用藥3個月后雌二醇水平顯著下降至 (60±8)pmol/L,達絕經期水平。DMPA的主要副作用為月經改變、排卵恢復延遲及體質量增加。GnRHa的主要副作用為低雌激素引起的絕經期癥狀和骨質疏松癥。

2.3 治療后復發率比較

DMPA組和GnRHa組各31例中,復發者均為2例,復發率均為6.5%;對照組30例中復發8例,復發率為26.7%。DMPA組和GnRHa組患者累積復發率明顯低于對照組,差異有統計學意義 (P＜0.05)。

3 討 論

卵巢子宮內膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病。雖然手術可使80%的患者疼痛得以緩解,但由于容易復發,故卵巢內異癥保守性手術后的藥物治療對消除或抑制殘存的病灶,預防醫源性播散及防止復發是非常必要的[1]。

DMPA是一種人工合成的純孕激素藥物,結構與天然孕激素極為相似。國內外有一些DMPA治療內異癥的報道,但有關DMPA與目前治療內異癥的常用藥物GnRHa進行比較研究的報道尚少見。注射DMPA后,卵泡刺激素 (FSH)、黃體生成素 (LH)中期峰的形成均受到抑制,LH濃度僅相當于卵泡期水平,說明DMPA能抑制下丘腦—垂體促性腺激素的釋放。DMPA還能抑制卵巢功能。由于DMPA對垂體性腺軸和卵巢的抑制,血中雌激素水平也受到影響,用藥后雌激素水平有明顯改變,但仍維持在正常范圍,相當于卵泡期水平,高于絕經期婦女。

GnRHa為人工合成的十肽類化合物,通過調節垂體FSH和LH的分泌,抑制性激素的分泌,從而起到治療子宮內膜異位癥的作用。大量研究表明,應用GnRHa可使垂體GnRH受體降調節,繼而抑制卵巢激素的產生,這種低雌激素狀態成為內異癥治療較新的治療方法。國外發表的循證醫學資料表明,內異癥患者行保守性手術后,用藥療程以6個月為宜,3個月療程不能降低疼痛的復發率[2]。本觀察中,GnRHa能使血清雌二醇水平顯著下降,達到治療作用,但由于雌二醇降至絕經期水平,對照組中有5例進行了反向添加治療。能否嘗試更少劑量GnRHa治療子宮內膜異位癥,是今后研究努力的方向。

本研究結果提示卵巢內異癥保守性手術后采用DMPA及GnRHa治療患者,臨床癥狀明顯改善,說明此兩種藥物對鞏固治療的有效性,且復發率低,差異無統計學意義,但GnRHa的骨密度減少限制了其治療時間,標準的治療方案不超過6個月。而DMPA價廉、副作用更少而輕,更適合內異癥的長期使用。

[1]郎景和.子宮內膜異位癥的研究與設想[J].中華婦產科雜志,2003,3(3):478-480.

[2]周應芳.子宮內膜異位癥的臨床診斷和治療 [J].中華婦產科雜志,2005,4(4):67-70.