瘢痕子宮孕婦陰道助產的臨床觀察

馮艷紅 (陜西中醫學院09級研究生,陜西咸陽71 2046)

1 臨床資料

患者,女,31歲。因 “停經40+3周,下腹墜痛4h”入院。患者平素月經規律,末次月經2009年10月26日,孕期經過順利,4h前無明顯誘因出現下腹墜痛,間隔4～5min,持續20s,門診以 “孕2產040+3周孕LOA臨產、瘢痕子宮”收入院。患者無頭暈、眼花、心慌、氣短等不適,食納好,夜體好,大小便正常。既往史:2000年10月因 “前置胎盤”行剖宮產術,人流0次。體格檢查:體溫36.5℃,脈搏79次/min,呼吸20次/min,血壓100/70mmHg。發育正常,營養中等,面容正常,神志清楚,精神良好,自主體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點,全身淺表淋巴結未觸及腫大,頭顱外觀無畸形,顏面無浮腫,眼瞼無蒼白,鞏膜無黃染,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物,乳突無紅腫及壓痛。口唇紅潤,口腔粘膜無破潰,咽部無充血,扁桃體無腫大。頸軟,無抵抗,氣管居中,甲狀腺無腫大。雙側胸廓對稱,無畸形,胸骨無壓痛。雙乳房豐滿,未捫及包塊,乳頭無凹陷。雙側呼吸均勻,語顫無增強或減弱,叩診呈清亮,雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。心前區無隆起,心率:79次/min,律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹膨隆,臍恥之間可見一橫形手術疤痕,長約12cm,腹軟,肝脾觸診不滿意。全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張,移動性濁音陰性,腸鳴音4次/min。雙腎區無叩痛。脊柱四肢無畸形,各關節活動自如,雙下肢無水腫。肛門無外痔。生理反射存在,病理反射未引出。產科檢查:胎頭露頭、固定;內診示:宮頸管展平,宮口開大 6cm,s-1。輔助檢查:宮內單胎妊娠,頭位,胎盤成熟度Ⅱ+。入院診斷:①孕2產040+3周孕LOA臨產;②瘢痕子宮。

入院后積極完善相關檢查,向病人及家屬告知病情,瘢痕子宮產時可能發生子宮破裂、胎兒窘迫、胎死宮內等嚴重并發癥危及母兒生命,建議急診手術結束分娩,其表示堅決要求陰道分娩,立即送入產房,因 “宮縮乏力、持續性枕橫位、瘢痕子宮”產鉗助娩一女活嬰,臍帶繞頸1周,新生兒無窒息,體質量3100g,胎盤胎膜人工剝離,娩出完整,探查宮腔完整,宮頸無裂傷,會陰側切傷口無延伸,常規縫合,陰道出血不多,產后給予促宮縮、預防感染等對癥治療。

2 討 論

隨著對剖宮產指征的放寬,各種社會因素的影響,醫患關系緊張,醫療糾紛增多。我國目前的剖宮產率在全世界居高不下,有剖宮產史的孕婦將呈上升趨勢,由于醫生過分強調子宮破裂的危險性,孕婦及家屬對試產也失去了信心,產生了恐懼的心理,使醫患雙方均不愿承擔風險,在保證母嬰安全的前提下,“一次剖宮產,次次剖宮產”這個原則曾被廣泛應用[1],如何降低過高的剖宮產率已引起了婦產科專家的普遍關注。近年來,剖宮產后再次妊娠陰道分娩 (VBAC)的研究也日益受到重視。剖宮產后再次妊娠經陰道分娩相對安全,在一定程度上降低了剖宮產率,避免母兒近遠期并發癥,減輕了孕婦的經濟負擔,減輕醫護人員的工作量,縮短住院時間。但由于子宮存在疤痕,必須嚴格掌握適應證,嚴密監護,否則可能導致母嬰不良結局,如子宮破裂、胎兒窘迫、新生兒窒息等[2]。因此,剖宮產后再次妊娠分娩時,在保證醫療安全的前提下,合理選擇對象,給予充分的陰道試產機會。

剖宮產后陰道分娩伴子宮破裂而導致母親不良預后的發病率雖低,但危害很大,醫生可建議適合以下條件的瘢痕子宮患者可在嚴密監護下試產:①1～2次子宮下段剖宮產史,子宮下段橫切口發生子宮破裂的機會最小,有子宮體部剖宮產史的患者不建議經陰道分娩。②前次剖宮產指征不復存在,又未出現新的剖宮產指征,子宮無其它瘢痕,無子宮破裂史。③具備監測產程及緊急剖宮產的條件和隨時輸血、搶救、手術的條件。④前次剖宮產距此次妊娠2年以上。⑤本次妊娠無內外科合并癥及產科手術指征。

一般來說,剖宮產陰道試產的成功率與第一次剖宮產指征有關,第一次剖宮產的手術指征為臀位、胎兒窘迫,陰道試產成功率高。第一次剖宮產指征為難產,陰道試產成功率明顯降低,試產要慎重。試產時要嚴密觀察產程,安全使用縮宮素,適當的使用助產技術,盡可能縮短第二產程。剖宮產后再次妊娠陰道分娩 (VBAC)在一定條件下是可行的[2-7],我們應該在產科倡導 “前次剖宮產,陰道可分娩”的新觀念,熟悉剖宮產術后的陰道分娩的禁忌征,掌握其適應癥,才能真正降低剖宮產率。在最大程度保證母嬰安全的前提下,鼓勵陰道分娩,提高產科質量,逐步降低剖宮產率。

[1]曹澤毅.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:21-22.

[2]顏建英.剖宮產后再次妊娠經陰道分娩 [J].實用婦產科雜志,2004,20(5):264-265.

[3]崔小妹.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的臨床探討[J].中華現代婦產科學雜志,2005,2(4):330.

[4]蔣天梅.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的可行性及注意事項探討 [J].中國誤診學雜志,2009,25(9):6107.

[5]岳玉宣.剖宮產術后陰道分娩186例分析[J].河北醫學,2009,14(9):1093-1094.

[6]何旭東.瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產分析 [J].當代醫學,2009,15(13):37.

[7]單詠梅.瘢痕子宮再妊娠臨床分析[J].中國臨床實用醫學,2010,10(4):190-191.