輸尿管結石鈥激光碎石術后結石殘留的危險因素分析

蘆志華 張寶剛 汪 巖 陳岐輝 楊 軍 陳安翔 吳潤澤 王春喜

(吉林大學第一醫院泌尿外科，吉林 長春 130021)

輸尿管鏡鈥激光碎石是目前處理輸尿管結石的重要方法，具有碎石效果確切、創傷小，恢復快等優點。輸尿管鏡鈥激光碎石雖能擊碎絕大多數結石，但是不能完全取盡結石碎塊，患者術后需經歷一個排石過程，結石是否能夠完全排盡受到多種因素的影響。本研究匯總近年在我院行輸尿管鏡鈥激光碎石術患者的臨床資料，探討結石殘留的相關因素，為輸尿管結石患者術后的進一步治療及隨訪提供幫助。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月至2009年7月在吉林大學第一醫院接受輸尿管鏡鈥激光碎石術患者265例，男150例，女115例，年齡20～91(平均50.3)歲，住院時間1～35(平均4.9)d。結石直徑0.2～4.0(平均1.0)mm。左側結石96例，右側113例，雙側30例。平均殘留結石直徑0.15(0.1～1.0)cm。殘留結石的位置:腎盂90例，上段輸尿管15例，中段輸尿管9例，下段輸尿管4例。所有患者的輸尿管結石最大直徑＞7 mm，或病史超過2 w結石仍未排出，或結石梗阻導致上尿路感染，出現發熱、白細胞升高等全身癥狀。術后1～4 w內患者行腹平片、泌尿系彩超或輸尿管CT明確結石殘留情況。

與結石殘留可能有關的因素包括:結石大小、數量、位置、結石擊碎后的大小、是否有炎性黏膜增生的包裹、是否伴有輸尿管管腔的狹窄、患側腎功能、腎積水程度、術后液體輸入量、是否應用利尿藥物、術后何時開始下地活動、雙J管取出時間、既往是否有ESWL史、體重指數、術者經驗。

1.2 統計學分析 單個因素與結石殘留的關系采用單向方差分析，多個因素與結石殘留的關系采用Logistic多變量回歸分析。

2 結果

單向方差分析單個因素與結石殘留的關系，見表1。

Logistic多變量回歸分析的結果顯示:患側腎功能(OR=4.477，95%CI 1.312 ～5.278)，結石位置(OR=3.582，95%CI 2.008～6.389)，術后應用解痙利尿藥物(OR=1.944，95%CI 1.140～3.315)與輸尿管結石鈥激光碎石術后結石殘留有顯著相關性。

表1 單個因素與結石殘留的單向方差分析結果

3 討論

目前，輸尿管鏡下鈥激光碎石術是治療輸尿管結石的重要方法。首先，輸尿管鏡能夠在無切口的情況下，沿著泌尿系統的自然腔道進入體內，發現結石，對輸尿管結石及患側輸尿管、腎盂黏膜能夠進行直接地觀察、確切地處理。鈥激光替代氣壓彈道碎石，從理論上講能夠擊碎任何成分的結石，并且保證結石零位移，確保鈥激光碎石術擁有較高的碎石成功率;另外，輸尿管鏡下的鈥激光碎石術符合當今微創治療的理念，因此，迅速成為治療輸尿管結石的重要方法。輸尿管結石直徑＞7 mm，或病史超過2 w，經相應藥物治療，輸尿管結石未排出者均可考慮行輸尿管鏡下鈥激光碎石術。輸尿管鏡鈥激光碎石術能夠處理輸尿管上、中、下段結石。隨著設備的更新，軟性輸尿管已經可以處理腎盂各盞內的結石，進一步擴大了輸尿管鏡鈥激光碎石術的應用范圍。

輸尿管鏡鈥激光碎石術能夠擊碎絕大多數結石，并且在術中水流的沖擊下，結石碎塊大多數都能夠迅速排入膀胱。但是殘余的結石碎塊能否盡快地排出體外受到多種因素的影響，目前已報道的文獻中僅有很少數的文章對結石殘留的可能原因進行了分析。本文通過對我院行輸尿管鏡鈥激光碎石術患者的臨床資料及隨訪資料進行匯總，從多個方面探討了結石殘留的可能因素。

結石大小、數量反映的是輸尿管結石患者結石負荷的情況，鈥激光碎石過程中形成的結石碎塊越多，相應不能立即排出輸尿管的碎塊也就越多，因此結石殘留的可能性也就越大。Mugiya等〔1〕對54例輸尿管結石患者的臨床資料進行研究，這些患者的輸尿管結石直徑均＞2 cm，手術方式采用輸尿管鏡鈥激光碎石術，47例(87%)輸尿管結石一次性清除干凈，2例患者輸尿管鏡鈥激光碎石術后配合ESWL術完全清除了結石。

結石體積越大、數量越多就意味著患者的病史更長，病史長則結石對輸尿管局部黏膜的刺激就更嚴重，造成局部黏膜的增生就明顯，可能會形成黏膜包裹結石，輸尿管腔狹窄，進而可能導致結石碎片排出困難，結石殘留。如果在碎石過程中，用鈥激光對增生的黏膜進行燒灼，對瘢痕化狹窄的管腔進行劈開，擴大輸尿管的管腔，將有利于結石碎片的排出。Xi等〔2〕對61例黏膜包裹的輸尿管結石進行輸尿管鏡鈥激光碎石術，同時對增生的黏膜進行燒灼，結石直徑為(11.8±2.6)mm，結石清除率達到了91.8%，結石復發率13.1%。作者認為在處理輸尿管結石的同時燒灼增生的黏膜組織將會獲得更好的治療效果。Gdor等〔3〕對13例輸尿管狹窄合并輸尿管結石患者的臨床資料研究顯示，總體成功率62%;輸尿管狹窄不合并黏膜增生的結石患者，碎石成功率為75%，狹窄合并有黏膜增生的患者，碎石成功率減低為56%。

輸尿管結石越大，病史越長，造成的輸尿管梗阻就越嚴重，進而腎積水的程度、對腎功能的損害就越嚴重。但是積水程度與腎功能受損程度并非成正比，當結石位于腎外腎盂時，腎盂向腎外擴張，對腎實質的壓迫較輕，因此形成了腎盂積水較重，但腎功能受損較輕的情況。這可以解釋本文在單向方差分析中發現腎功能與結石殘留有關而腎積水程度與結石殘留無顯著相關性的原因?；紓饶I功能受損，腎臟產生尿液的能力下降，尿液對結石的沖刷力下降，導致結石排出的驅動力下降，結石殘留的可能性增大。

輸尿管鏡鈥激光碎石過程中需要以一定的壓力向輸尿管腔內注水以確保輸尿管擴張，為鏡下碎石提供清晰的術野，并確保輸尿管壁不受鈥激光的損傷。同時，也會造成擊碎的結石碎片在水流的壓力下向上反流進入腎盂，導致結石的殘留。另外，輸尿管結石導致輸尿管梗阻、擴張，結石以上的輸尿管管腔增粗，結石更容易在水流沖擊下反流入腎盂。處于輸尿管上端的結石，靠近腎盂，反流路徑最短，因此十分容易出現結石反流入腎盂，導致碎石術失敗;而位于中下段的結石其反流路徑較長，碎石術的成功率顯著增高。就結石反流的情況，研究者試圖通過改良手術方式，發明輔助器械等方法來提高碎石術的成功率，減少結石殘留。Sun等〔4〕比較了經皮腎鏡及輸尿管鏡治療輸尿管上段結石的效果，結果發現經皮腎鏡較輸尿管鏡有更高的凈石率(95.3%vs 79.5%，P=0.027)，經皮腎鏡的并發癥是術后腎臟出血(1例)，輸尿管鏡的并發癥是輸尿管損傷(1例)。Cocuzza等〔5〕則評價了軟性輸尿管鏡治療上尿路結石的療效，一次手術的凈石率為93.1%，再次手術凈石率提高至97.7%;對于腎下盞結石的凈石率達到了92%。Eisner等〔6〕通過應用stone cone來阻止輸尿管結石的反流，133例患者行輸尿管鏡鈥激光碎石術，僅1.5%(2例)出現了結石殘留。

術后適當的增加液體輸入量、應用解痙、利尿藥物可以視為輸尿管鏡鈥激光碎石術后的后續治療，從本文的研究結果顯示，術后應用上述藥物能夠顯著減少結石殘留的可能。為明確解痙、利尿藥物降低結石殘留風險的效果，需要設計前瞻性的、大樣本量的臨床研究來進一步明確。

Kurahashi等〔7〕曾總結分析了2 129例行輸尿管鏡碎石、取石術患者的病例資料，時間跨度達20年之久，手術方法包括應用氣壓彈道碎石、套石籃、取石鉗等，總體凈石率達到73.3%，454例存在結石殘留需進一步碎石治療。經多變量分析發現，臨床癥狀的嚴重程度、結石數量、位置、結石最大直徑是結石殘留的危險因素。Leijte等〔8〕對105例患者的臨床資料進行分析，探討結石殘留的相關因素，包括患者的性別、年齡、結石大小、位置、并發癥、手術時間、術者經驗，多變量分析的結果提示:術者的經驗是結石殘留及手術并發癥的危險因素。本文對結石殘留因素進行較為全面的分析，通過多變量分析最終認為:患側腎功能，結石位置，術后應用解痙利尿藥物是輸尿管結石鈥激光碎石術后結石殘留的危險因素。

1 Mugiya S，Ozono S，Nagata M，et al.Retrograde endoscopic management of ureteral stones more than 2 cm in size〔J〕.Urology，2006;67(6):1164-8.

2 Xi Q，Wang S，Ye Z，et al.Combined removal of stones with resection of concurrent pathologic ureter may be a preferred treatment for impacted ureteral stones with stricture lesions〔J〕.JEndourol，2009;23(2):243-7.

3 Gdor Y，Gabr AH，Faerber GJ，et al.Success of laser endoureterotomy of ureteral strictures associated with ureteral stones is related to stone impaction〔J〕.J Endourol，2008;22(11):2507-11.

4 Sun X，Xia S，Lu J，et al.Treatment of large impacted proximal ureteral stones:randomized comparison of percutaneous antegrade ureterolithotripsy versus retrograde ureterolithotripsy〔J〕.J Endourol，2008;22(5):913-7.

5 Cocuzza M，Colombo JR Jr，Cocuzza AL，et al.Outcomes of flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser for upper urinary tract calculi〔J〕. Ⅰnt Braz J Urol，2008;34(2):143-9.

6 Eisner BH，Dretler SP.Use of the stone cone for prevention of calculus retropulsion during holmium:YAGlaser lithotripsy:case series and review of the literature〔J〕.Urol Ⅰnt，2009;82(3):356-60.

7 Kurahashi T，Miyake H，Oka N，et al.Clinical outcome of ureteroscopic lithotripsy for 2，129 patients with ureteral stones〔J〕.Urol Res，2007;35(3):149-53.

8 Leijte JA，Oddens JR，Lock TM.Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi:predictive factors for complications and success〔J〕.J Endourol，2008;22(2):257-60.