老年腹型過敏性紫癜胃鏡表現

周 杰 楊景林 周 勇 (六盤水市人民醫院內窺鏡科，貴州 六盤水 55300)

過敏性紫癜(HSP)又稱老年人亨-舍二氏紫癜〔1〕，是一種常見的血管變態反應性疾病，典型的表現為四肢皮膚紫癜。按臨床表現可以大致分為關節型、皮膚型、腹型和腎型。由于老年人HSP的表現多為腹痛，且并無其他特異癥狀和體征，所以在前期的診斷中容易造成漏診和誤診。本研究主要分析腹型HSP在胃鏡下的臨床特點，以便于臨床診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年2月至2011年1月收治的12例腹型HSP患者。其中男8例，女4例;年齡56～72歲，平均(64.4±8.6)歲。所有患者均接受胃鏡檢查，11例確診為HSP，1 例誤診。

1.2 臨床癥狀 腹痛12例，惡心、嘔吐5例，紫癜11例，關節痛5例。腹痛患者平均就診11 d，經外科或婦科檢查后無法確診，再轉至消化內科。所有病患均存在腹部絞痛現象，腹痛類型多為鈍痛和脹痛。其中上腹部疼痛6例，下腹疼痛2例，全腹痛3例，周期性并持續長時間陣痛伴有便血4例。所有便潛血均為陽性，無嘔血。查體患者腹部柔軟，無肌緊張和反跳痛，腹部相對位置按壓疼痛。血常規血小板數量正常，出凝血時間正常，肝膽腎臟器官B超檢查無異常，腹部透視無異常。再疼痛發作后7 d內出現下肢對稱狀出血點。

1.3 HSP診斷標準 (1)典型四肢皮膚紫癜，并伴有腹痛。(2)血小板計數與出凝血時間正常。(3)排除其他原因。

2 結果

2.1 形態學特點比較 從形態學的角度分析，嚴重的紫癜患者會出現暗紫色大血泡，在中期表現中出現大片狀的糜爛并伴有滲血，分泌物過多時上覆血痂苔不顯著。見表1。

表1 內鏡下腹型HSP特點比較

2.2 病變部位分析 見表2。

2.3 內鏡下黏膜病變的特點 經內鏡檢查發現患者的基本病變表現為:(1)黏膜存在彌漫性水腫充血，有出血點和紅斑、部分患者有糜爛和潰瘍。(2)潰瘍多發生于胃部和十二指腸，多數為淺潰瘍，有白苔與陳舊性血跡的存在。回腸處因潰瘍分布面積大、形狀不規則并且潰瘍部位較深，多數沿皺襞環形分布。

表2 內鏡下病變部位分析

2.4 病理特點 經胃鏡檢查后所有的病患均做黏膜活檢檢查，黏膜下壞死血管情況和紅細胞外滲、中性粒細胞和嗜酸粒細胞浸潤與糜爛的形成狀況。在十二指腸的降部黏膜中存在斑片狀，大小不一的出血點，并且部分出血點以融合成片，經胃鏡活檢術觀測發現十二指腸黏膜組織內存在大量淋巴細胞和中性粒細胞浸潤現象。

2.5 誤診 經檢查出現1例誤診，為出血糜爛性胃炎。

2.6 治療結果 所有病患在入院治療后，經血液常規檢測，消除過敏原，采用質子泵抑制劑，和激素治療聯合胃黏膜保護劑治療，2～6 w治愈。復查胃鏡，胃部糜爛愈合良好，潰瘍減輕，50 d后所有患者均可出院。

3 討論

從病理上觀察HSP的產生是由于免疫復合物損害小血管，引發的毛細血管的廣泛壞死或者炎癥，造成血管通透性降低，脆性增高，使皮下組合、內臟器官和黏膜出血〔2〕。最嚴重者出現壞死性小動脈炎和水腫現象。并且在關節和胃腸道均有類似的病理改變發生。HSP以青少年為常見。本研究案例中選擇的是老年人為研究對象，存在一定的差異性。

本研究發現老年人腹型HSP的常見臨床表現為腹痛和嘔吐，其中無嘔血現象的出現，腹部查體可有壓痛、反跳痛。消化道出血時表現為嘔血或黑便。有時因不規則蠕動而出現腸套疊、腸壞死，需手術治療。腹痛的性質多為鈍痛和脹痛，部分病患有絞痛的現象，腹痛部位多出現在上腹部與肚臍周邊地帶。

HSP的內鏡特征主要表現為黏膜充血水腫、黏膜下出血、有糜爛或者潰瘍。病變多數情況存在多發性，在研究中發現胃竇病變的多發性和結腸的多發性病變所占比例高(63.5%)〔3〕，表明HSP病變以小腸為主，回腸和十二指腸病變也會加重。

老年人在診斷為腹型HSP時，其首發癥狀為雙下肢出現有對稱的出血點，這是診斷的重要因素，由于腹型紫癜屬于亨-舍二氏紫癜較為少見，對于診斷的困難性比較高容易出現誤診。需要與急性腸胃炎等急腹癥進行鑒別診斷并且合并出血時，還需要對腸套疊和壞死性小腸炎進行聯合比較。

對于HSP的治療，多數采取的是激素治療法，運用激素可以迅速的止血并且緩解疼痛感，防止出現穿孔。由于一般性的消化道感染時不能直接使用激素，所以在診斷HSP時需要正確的掌握臨床癥狀，在對于有接觸過敏原史的病患在皮膚、關節和腎臟器官均出現損害時首先考慮為腹型HSP。

產生HSP的誘因多數為感染、藥物作用或者是異種蛋白的攝入引起的，其中以上呼吸道感染為主要原因〔4〕。在研究中發現，HSP病患在發作時均有扁桃體炎感染病患者，而行扁桃體切除術后，HSP病狀就會消失。此外抗生素和鎮痛劑的使用也會誘發HSP的出現。根據外國文獻報道，55.6%的病人存在有腎臟損害現象〔5〕，在治療上呼吸道感染的同時需要關注的是在服用特殊藥物時對于出現的腹痛和嘔吐等消化道癥狀需要判別是否與 HSP 有關〔6〕。

由于HSP的漏診率和誤診率較高，在實際研究中誤診率為8.3%，由于樣本數較小，存在一定的偏差，但多數誤診是由于HSP的臨床反應與多數消化道疾病的癥狀相似〔7〕，特別是急性腸胃炎和腸梗阻。部分病患在接受胃鏡檢查時已經出現胃黏膜異常依然有誤診的可能，其原因在于對于腹型HSP的內鏡臨床特征表現的認識不夠充分〔8〕。

綜上所述，腹型HSP在臨床和內鏡表現上有一定的特征，但是和其他的消化道癥狀相類似。在實際的臨床工作和內鏡檢查中對于有感染或接觸過過敏原而導致的腹痛與便血的病患必須采取內鏡檢查的方式，在檢查中若發現存在廣泛的多發性的紅斑與糜爛潰瘍癥狀，對于病理提示為小血管炎癥的病患需積極的治療以免造成誤診。

1 Chen MJ，Wang TE，Chang WH，et al.Endoscopic findings in a patient with Henoch-Schonlein purpura〔J〕.world J Gastroenterol，2009;11(15):2354-6.

2 Choong CK，Beasley SW.Ⅰntra-abdominal manifestations of Henoch-Schonlein purpura〔J〕.J Paediatr Child Health，1998;34(5):405-9.

3 陳灝珠.實用內科學〔M〕.第11版.北京:人民衛生出版社，2003:2222-3.

4 任萬英，李 華，趙麗婷.內鏡下過敏性紫癜胃、腸黏膜病變特點分析〔J〕.武警醫學院學報，2001;10(3):223-4.

5 仇軍文，胡家露，郭學剛.幽門螺桿菌相關性過敏性紫癜一例〔J〕.中華內科雜志，2000;39(8):564.

6 吳錫深.消化道內鏡術〔M〕.南京:江蘇科學技術出版社，1993:71-2.

7 李益農，陸星華.消化內鏡學〔M〕.北京:科學出版社，1998:242-6.

8 Otohiro E，Takayllki M，Shotar O，et al.GⅠilwolvemeant in henoch-schonlein purpura〔J〕.Gastrointestinal Endoscopy，2009;36(2):92-3.