老年急性心肌梗死患者近期預后多因素分析

裴志勇 趙玉生 李曉英 王德水 (北京軍區總醫院干部病房一科，北京 00700)

近年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，人均壽命越來越長，急性心肌梗死(AMⅠ)在我國人群中的患病率也逐步上升，尤其是老年人群。老年人伴隨疾病多，臟器功能均有不同程度的減退，AMⅠ的預后往往不佳。因此，了解老年人AMⅠ的臨床特點及影響預后的相關危險因素，對于提高老年AMⅠ患者生存率有重要的臨床意義。本文主要就入院時影響老年AMⅠ患者近期(30 d內)預后的相關因素進行回顧性分析，以期給臨床提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選2001年1月至2008年12月收住解放軍總醫院冠心病監護病房，年齡≥65歲的327例AMⅠ患者為研究對象，根據30 d內生存與否分為死亡組(41例)和存活組(286例);死亡組男31例，女10例，平均年齡(78.0±6.8)歲，存活組男213例，女73例，平均年齡(73.9±6.2)歲。AMⅠ診斷標準〔1〕:①有缺血性胸痛的臨床病史;②心電圖有動態演變圖形;③心肌壞死血清標記物濃度有動態變化。必須同時具備上述標準中的兩條或兩條以上的患者方能入選。

1.2 方法 制定統一表格收集兩組患者一般情況，既往史(吸煙、高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死、腦卒中等)，入院后確診疾病(腎功能不全、貧血、高脂血癥)，心血管并發癥〔心源性休克、心力衰竭(KillipⅡ～Ⅲ級)、室性心動過速(室速)、心室顫動(室顫)〕，實驗室檢查(肌酸激酶及其同工酶峰值、入院時血清肌酐、血紅蛋白及血清清蛋白)。Cockcroft-Gault方程計算內生肌酐清除率，MDRD方程估算腎小球率過濾(eGFR)〔eGFR(ml·min-1·1.73 m-2)=186×(血清肌酐)-1.154×(年齡)-0.203(若女性，該公式 ×0.742)，其中血清肌酐單位為μmol/L〕〔2〕。建立數據庫，分析以上臨床資料及化驗指標。

1.3 統計學分析 采用SPSS11.5統計軟件進行分析，計量資料采用±s表示，組間采用t檢驗。計數資料采用百分率表示，組間采用χ2檢驗。在單變量分析的基礎上將差異有統計學意義的變量進行Logistic逐步回歸分析。

2 結果

2.1 影響死亡的單因素分析 兩組間差異有統計學意義的臨床及實驗室檢查項目有:年齡，糖尿病及腦卒中病史，合并貧血、腎功能不全，首發癥狀是呼吸困難，并發心源性休克、心力衰竭、室速/室顫，入院時血清肌酐、內生肌酐清除率、eGFR、血清清蛋白及血紅蛋白(P＜0.05)。見表1，表2。

表1 影響死亡的臨床特征單因素分析〔n(%)〕

2.2 影響死亡的多因素Logistic逐步回歸分析 選取上述單因素分析差異有統計學意義的14項指標為自變量，患者轉歸(死亡與否)為因變量作多因素Logistic逐步回歸分析，篩選出增齡，合并糖尿病史，并發心源性休克、心力衰竭、室速/室顫，入院時eGFR水平低是影響老年AMⅠ患者近期死亡率的獨立危險因素(P＜0.01)。見表3。

表2 影響死亡的實驗室檢查單因素分析(±s)

表2 影響死亡的實驗室檢查單因素分析(±s)

實驗室檢查 病死組(n=41)存活組(n=286)P值肌酸激酶峰值(U/L)1 141.7±250.0 1 395.9±138.0 0.500肌酸激酶同工酶峰值(U/L) 191.3±17.0 116.8±12.0 0.431血清肌酐(μmol/L) 136.6±14.0 98.0±4.4 0.002內生肌酐清除率(ml/min) 44.1±4.8 69.0±2.3 0.000 eGFR(ml·min-1·1.73 m-2) 53.5±4.0 77.4±1.9 0.000血清清蛋白(g/L) 33.3±0.8 36.0±0.3 0.001血紅蛋白(g/L)110.6±4.4 123.1±1.6 0.007

表3 影響死亡的多因素Logistic逐步回歸分析

3 討論

本研究發現年齡、糖尿病及腦卒中病史、貧血、首發癥狀呼吸困難、心血管并發癥(心源性休克、心力衰竭、室速/室顫)、入院時腎功能損害(血清肌酐升高或內生肌酐清除率或eGFR降低)以及入院時血清清蛋白、血紅蛋白降低均影響老年AMⅠ患者近期死亡率。多因素Logistic逐步回歸分析表明，增齡、合并糖尿病，并發心源性休克、心力衰竭、室速/室顫，入院時eGFR水平降低是影響老年AMⅠ患者近期死亡率的獨立危險因素。

業已證明，年齡對AMⅠ患者預后有較大影響，高齡患者的死亡率明顯高于年輕患者〔3，4〕。導致老年AMⅠ患者住院死亡率增加的原因很多:例如老年AMⅠ患者多合并高血壓和陳舊性心肌梗死，冠脈病變支數多，機械并發癥和心律失常的發生率明顯高于年輕患者;另外隨年齡增長，老年人心肺腎等重要臟器的功能明顯衰退，免疫功能低下，易發生感染等并發癥，也導致老年人心衰和死亡率進一步增加。筆者〔5〕對123例80歲以上AMⅠ患者近期預后分析后發現，糖尿病、陳舊性心肌梗死和(或)腦梗死病史，左室射血分數低，泵衰竭、心律失常、肺炎是影響高齡AMⅠ患者近期預后的危險因素;多因素Logistic逐步回歸分析表明，糖尿病、腦梗死病史和并發泵衰竭是影響近期預后的獨立危險因素。

糖尿病是冠心病的等危癥，約70% ～80%的糖尿病患者死于心血管并發癥，心肌梗死是糖尿病最常見的死亡原因，占總死亡原因的40%左右，且糖尿病患者AMⅠ時多無痛或癥狀不典型，易誤診，延誤治療，導致死亡率增加。此外，糖尿病不僅引起冠狀動脈粥樣硬化，常同時合并小血管和心肌病變，一旦發生AMⅠ更易并發心力衰竭、心源性休克、心律失常和猝死〔6〕。蔣世亮等〔7〕對1 414例老年AMⅠ患者分析后發現，糖尿病組患者住院病死率顯著高于非糖尿病組;多元回歸分析顯示糖尿病是影響老年AMⅠ患者住院病死率的獨立危險因素。本研究也支持該論斷，可見合并糖尿病對老年AMⅠ的預后極為不利，故應提高對糖尿病重視，加強血糖的控制。

導致AMⅠ死亡的直接原因主要是泵衰竭及惡性室性心律失常(室速/室顫)，多見于梗死面積大且合并多種疾病的老年患者。譚靜等〔8〕對首次發生AMⅠ且發病6 h內入院的263例患者分析后發現，合并泵衰竭者多在60歲以上，且女性、入院時心室率快及合并糖尿病者多見。AMⅠ后惡性室性心律失常發生也是引起死亡的主要原因，其發生機制可能與腎上腺素能神經張力過高、低鉀和低鎂等電解質紊亂、心功能惡化、鈣超載、缺血再灌注損傷等因素有關。本研究發現，心力衰竭、心源性休克、室速/室顫均是獨立的死亡危險因素，其相對危險比分別是16.2、5.3、4.0?？梢?，此類患者死亡危險極高，是AMⅠ治療的難點。

心血管病是慢性腎功能不全常見的并發癥，心肌梗死的發生也不少見，合并腎功能不全的心血管病患者冠狀動脈病變往往更嚴重、更彌漫，有研究表明慢性腎功能不全對心肌梗死的危險增加了40%〔9〕。既往臨床上用于評價腎功能的指標主要是血清尿素氮及肌酐，但兩者受飲食、運動、蛋白質代謝等因素影響，不能準確反映腎臟的濾過功能。目前多采用內生肌酐清除率或eGFR來反映腎臟的濾過功能，多項研究表明eGFR的價值優于內生肌酐清除率，能夠更準確反映患者的腎功能損害，評估疾病的嚴重程度及預后。Brugts等〔10〕研究提示eGRF水平是預測老年人群發生AMⅠ風險的獨立預測指標。陰大偉等〔11〕發現中、重度腎功能不全更加傾向于高齡、女性、并發癥更多，發生心臟性事件的風險更高;校正其他混雜因素后，中、重度腎功能不全的心臟性死亡風險比分別為2.96、8.14。本研究也發現死亡組腎功能不全的發生率明顯高于存活組，單因素分析顯示血清肌酐、內生肌酐清除率及eGFR均有統計學意義，而Logistic多元回歸分析僅提示eGFR降低是老年AMⅠ患者近期死亡的獨立預測指標。

本研究還發現死亡組貧血的發生率明顯高于存活組，可見合并貧血也是老年AMⅠ患者預后不良的因素之一。李培杰等〔12〕研究也發現低血紅蛋白與AMⅠ30 d死亡明顯相關，可作為判斷預后不良的指標。貧血增加死亡率的機制可能與以下因素有關:①貧血可使交感活性和心排量增加，冠狀動脈儲備降低，加重心肌耗氧;②長期貧血可引起心肌肥厚、心臟擴大，導致氧耗量明顯增加，進一步加重心肌缺血。老年患者因臟器功能減退，AMⅠ表現多不典型。本研究AMⅠ患者多以呼吸困難為首發癥狀，與既往研究相似〔13〕。老年AMⅠ患者癥狀不典型的原因可能與以下因素有關:①老年人交感神經痛覺纖維病變，痛覺傳入沖動受阻;②腦動脈硬化，痛閾升高，尤其是合并糖尿病時;③嚴重的并發癥如心源性休克、心力衰竭、心律失常等可掩蓋心前區疼痛癥狀。

1 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2001;29(12):710-25.

2 Perrone RD，Madias NE，Levey AS.Serum creatinine as an index of renal function:new insights into old concepts〔J〕.Clin Chem，1992;38(10):1933-53.

3 趙玉生，王士雯，吳興利，等.年齡及性別對急性心肌梗死患者住院期預后的影響〔J〕.中華老年多器官疾病雜志.2003;2(3):196-8.

4 Mehta RH，Rathore SS，Radford MJ，et al.Acute myocardial infarction in the elderly:differences by age〔J〕.JAm Coll Cardiol，2001;38(3):736-41.

5 趙玉生，劉光華，尹巧香，等.80歲以上老年人急性心肌梗死近期預后多因素分析〔J〕.實用老年醫學，2006;20(1):28-30.

6 Otter W，Kleybrink S，Doering W，et al.Hospital outcome of acute myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus〔J〕.Diabet Med，2004;21(2):183-7.

7 蔣世亮，季曉平，王 勇，等.糖尿病對老年急性心肌梗死患者住院病死率的影響〔J〕.中國老年學雜志，2008;28(14):1409-11.

8 譚 靜，華 琦，劉榮坤，等.急性ST段抬高心肌梗死患者住院期間并發泵衰竭的影響因素分析〔J〕.中華老年多器官疾病雜志，2008;7(1):33-5.

9 Masoudi FA，Plomondon ME，Magid DJ，et al.Renal insufficiency and mortality from acute coronary syndromes〔J〕.Am Heart J，2004;147(4):623-9.

10 Brugts JJ，Knetsch AM，Mattace-Raso FU，et al.Renal function and risk of myocardial infarction in an elderly population:the rotterdam study〔J〕.Arch Ⅰntern Med，2005;165(22):2659-65.

11 陰大偉，李小鷹.腎功能與老年急性冠脈綜合征的預后分析〔J〕.軍醫進修學院學報，2008;29(2):87-9.

12 李培杰，楊小華，曹 雯，等.急性心肌梗死患者血紅蛋白水平與30天死亡的相關關系〔J〕.中國急救醫學，2007;27(5):398-400.

13 尹巧香，趙玉生，陳 真.以呼吸困難為首發癥狀的80歲以上老年急性心肌梗死〔J〕.實用老年醫學，2004;18(1):51-2.