CT灌注成像在鑒別乳腺良惡性病變中的作用

宋 悅 (吉化集團公司總醫院，吉林 吉林 132021)

目前，乳腺癌已躍居為繼肺癌之后造成女性死亡的第二大殺手，乳腺癌的常規診斷方法中影像學檢查起著重要作用，常用的有超聲檢查、鉬靶X線攝影、CT和MRⅠ掃描等。CT灌注和正電子發射計算機斷層掃描(PET/CT)是近年來新興的影像學檢查手段，在檢測腫瘤異常增殖及新生血管方面起著舉足輕重的作用〔1〕。所謂CT灌注成像，是在靜脈注射對比劑的同時對選定的層面進行連續多次掃描，以獲得該層面內每一像素的時間-密度曲線(time-density curve，TDC)，根據該曲線利用不同的數學模型計算出灌注參數，以此來反映組織的微血管分布及毛細血管期的血流灌注情況〔2〕。本研究通過乳腺癌CT灌注成像(CTPⅠ)探討乳腺良惡性疾病的灌注參數特點，進一步明確CTPⅠ對乳腺良惡性疾病的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月至2010年12月吉化集團公司總醫院40例臨床檢查或鉬靶檢查懷疑有乳腺疾病的患者，對其進行64排螺旋CT灌注掃描。根據病理結果將40例患者分成4組:正常乳腺組(n=10)、乳腺癌組(n=8)、纖維腺瘤組(n=5)和乳腺增生病組(n=17)。

1.2 檢查方法 CT灌注掃描體位:所有患者均采用仰臥位，目的是保持與手術體位基本一致，易于病灶術前準確定位及穿刺活檢，仰臥位時擺位與普通胸部掃描相同。CT機型為GE Light Speed VCT(64層螺旋CT)機。掃描前向患者解釋檢查過程，并訓練患者采用腹式呼吸，平靜呼吸。先進行常規平掃定位(平靜呼吸，便于準確選擇灌注層面)，范圍為腋窩頂至乳腺下界。再選擇需要灌注的層面，中間層面為病灶中心。灌注采用掃描序列為 body perfusion，軸掃，層厚5 mm，4層或8層(病灶不明確時)，120 kV，60 mA，顯示視野(DFDV)36 ～42 cm2，距陣512×512。用雙管高壓注射器(Nemoto)經肘靜脈注入非離子型對比劑(優維顯300)，流率4.5 ml/s，總量50 ml，延遲5 s。掃描時間1 s，間隔1 s，掃描30個周期。灌注掃描全過程患者均為平靜呼吸。

1.3 掃描儀及掃描參數 64排美國GE公司螺旋CT;掃描參數:電壓120 kV，電流50 mA，層厚 5.0 mm，4 層/s。

1.4 掃描數據傳送 至CT專用AW 4.3圖像后處理工作站，采用其預裝的CT Perfusion 3軟件中的body tumor軟件處理數據，首先選擇圖像的CT閾值為-200～120 HU，去除氣體和骨骼對成像的影響。選擇胸主動脈為輸入動脈 (ROⅠ控制在2～6 pix)，得出主動脈的TDC。然后確定主動脈強化前止點(Lastpre-enhancemen，對比劑團到達前的最后點)、強化后第一期止點 (Lastpost-enhancemen，對比劑團注第一期的最后點)、第二期止點 (Last second phase，對比劑團注第二期的最后點)，然后進行計算，得出各個層面的灌注圖像。通過感興趣區 (region of interest，ROⅠ)的選擇，得出相應 ROⅠ的TDC和各項灌注參數，包括血流量 (blood flow，BF)、血容量 (blood volume，BV)、平均通過時間 (mean transit time，MTT)、表面通透性 (permeability surface，PS)。得到CTPⅠ參數BF、BV、MTT、PS，并計算TDC。

1.5 統計學分析 采用SAS8.1軟件。將正常組、乳腺癌組、纖維腺瘤組、乳腺增生病組的各項灌注參數值(BF、BV、MTT，PS)分別進行兩兩比較，各組間進行方差齊性分析，再予以q檢驗，比較各平均值之間的差異。

2 結果

乳腺癌CT灌注表現與正常乳腺、纖維腺瘤以及其他良性病變的灌注表現不同，乳腺癌表現為高灌注，其特點對乳腺癌與纖維腺瘤的鑒別診斷很有幫助。纖維腺瘤為較高灌注，與乳腺癌灌注參數BF、TTP有明顯差別，乳腺癌和其他良性病變灌注參數有明顯差別。見表1，表2。

表1 乳腺疾病的CT灌注參數比較(±s)

表1 乳腺疾病的CT灌注參數比較(±s)

正常乳腺組6.1 2±5.1 7 0.8 7±1.1 1 1 4.3 6±8.9 9 2.1 3±2.2 2乳腺癌組 4 3.5 1±1 9.2 7 2.9 9±1.7 5 8.5 6±3.9 1 1 9.2 7±9.9 7纖維腺瘤組 2 5.4 6±4.1 1 1.9 8±0.8 7 7.2 3±3.2 4 7.0 1±2.5 1乳腺增生組1 9.3 8±1 3.1 2 1.6 3±1.0 0 1 3.4 6±6.9 7 3.9 8±2.3 3

表2 四組灌注參數平均值比較的P值

3 討論

CTPⅠ是在同層動態CT及圖像處理技術的基礎上發展起來的，它是利用靜脈團注對比劑對選定層面進行快速動態掃描，以層面內每個像素的增強率計算其灌注值，并以灰階或偽彩色顯示，形成組織器官的定量或半定量圖像，并且可得到TDC，根據該曲線利用不同的數學模型計算出灌注參數，包括BF、BV、TTP、PS等，用這些參數及相應的偽彩色圖來評價組織器官的灌注狀態。本研究結果顯示乳腺癌組為高灌注表現，其灌注參數BF、BV和PS的均數均高于纖維腺瘤組和乳腺增生病組，MTT的均數稍高于纖維瘤組，低于乳腺增生病組。乳腺癌組與纖維腺瘤組相比較，只有參數 PS的差異性具有統計學意義，而參數BF、BV和 MTT的差異性無統計學意義;乳腺癌組與乳腺增生病組相比較，參數BF、BV和PS的差異性均具有統計學意義，而參數MTT的差異性無統計學意義。以上結論與乳腺癌屬于血供豐富的腫瘤相符合。有研究提示乳腺癌發生時，惡性腫瘤生長迅速，血管形成過快導致毛細血管內皮細胞間連接疏松，相鄰的內皮細胞間隙大，有較高的通透性〔3〕，腫瘤新生血管的這種變化可以引起表面滲透性增高，對比劑容易通過毛細血管進入血管外間隙，因此腫瘤 PS增加，而 MTT則明顯縮短〔4〕。Purdie等報道 BF增高越明顯，腫瘤的惡性程度越大〔5〕。本實驗結果也得出相同結果，良性腫瘤組呈低灌注表現，乳腺癌組呈高灌注表現，乳腺癌是血管生成依賴性疾病，腫瘤的生長與新血管的形成使血流量增加有關，在乳腺癌生長到2～3 cm之后，必須依靠生成血管運輸養分，否則將發生缺氧壞死〔6〕。血管是腫瘤生長和發展過程中極為重要的成分，同時血管生成也腫瘤侵襲和轉移的重要條件〔7〕，腫瘤內形成大量不成熟血管，腫瘤血管壁厚薄不一，血管內皮間隙較正常血管大;毛細血管通透性增加，為正常血管的8倍;間質為正常組織的3～4倍，缺乏淋巴引流乳腺癌的毛細血管數量增多〔8〕、毛細血管管徑增寬，從而使微血管內容量增加，血流加快，灌注的微血管與非灌注的微血管比例增加〔9〕，從而灌注參數BF、BV均較高。本研究中乳腺癌BF值最高達188.41 ml·min-1·100 g-1，BV值最高達8.03 ml/100 g。良性病變的微血管密度與正常的乳腺實質相似或輕度增多，微血管管徑與正常乳腺微血管管徑一樣，灌注的微血管與非灌注的微血管比例增加不明顯，故灌注參數BF、BV低于乳腺癌。乳腺癌組的PS值明顯高于纖維腺瘤組和乳腺增生病組，其差異性具有統計學意義。因此，參考灌注參數值的改變有利于乳腺良惡性病變的診斷及鑒別診斷。本文纖維腺瘤組的各灌注均值均低于乳腺癌組，從組織病理學看，纖維腺瘤是由乳腺纖維組織和末梢導管小葉單位上皮兩種成分增生混合構成的良性腫瘤，纖維結締組織是其主要病理改變，微血管密度低于乳腺癌，CT、MRⅠ增強掃描和彩超亦可證明，故纖維腺瘤組的各灌注均值應低于乳腺癌組。

綜上所述，乳腺癌CⅠPⅠ為乳腺癌和乳腺良性腫塊的診斷提供了一種嶄新的能夠反映其血流動力學變化，定量評價乳腺腫塊血供狀況的功能成像方法，能提供較傳統影像學更多的診斷信息。

1 胡永升.現代乳腺影像診斷學〔M〕.北京:科學出版社，2001:215.

2 李坤成，孫澤民.乳腺影像診斷學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2003:43.

3 Sickles EA.Breast imaging:from 1965 to the present〔J〕.Radilolgy，2000;215(1):1-16.

4 Chang CH，Sibala JL，Fritz SL，et al.Computed tomographic evaluation of the breast〔J〕.Am J Rontgenol，1978;131(3):495-64.

5 Chang CH，Nesbit DE，Fisher DR，et al.Computed tomographic mammograpgy using a conventional body scanner〔J〕.Am J Roentgenol，1982;138(13):553-8.

6 葉兆祥，宋秀宇，肖建宇.CT灌注成像在乳腺良、惡性病變診斷中的應用〔J〕.中華放射學雜志，2005;39(10):1050-4.

7 李樹玲.乳腺腫瘤學〔M〕.北京:北京科學技術文獻出版社，2000:49-52.

8 Less JR，Skalak TC，Sevick EM，et al.Microvascular architecture in a mammary carcinoma:branching patterns and vessel dimensions〔J〕.Cancer Res，1991;51(1):265-73.

9 張 靜，袁小東，田建明，等.乳腺腫塊MSCT灌注研究〔J〕.放射學實踐，2005;20(8):659-61.