低溫等離子射頻消融術治療老年變應性鼻炎的療效

雷蕙嘉 彭本剛 張 寧 朱思翔 (北京積水潭醫院耳鼻咽喉科，北京 100035)

變應性鼻炎是一種常見的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病。近年來，其全球流行率有明顯增高的趨勢，在人群發病率高達10% ～40%〔1〕。目前治療 方法包括藥物治療、免疫治療，對于保守治療無法緩解癥狀并伴有明顯解剖學異常如鼻中隔偏曲、雙下甲肥大患者，可采取手術治療〔2〕。老年變應性鼻炎患者是一類特殊群體，受全身狀態的限制，對于手術及術后鼻腔填塞耐受性差。低溫等離子射頻消融是用于軟組織微創手術的一項新技術，操作簡單，損傷小，幾乎無疼痛，術中出血少，術后鼻腔不需填塞。因此，我院耳鼻咽喉科自2008年9月至2010年9月，對保守治療無效的老年變應性鼻炎患者，行鼻腔低溫等離子射頻消融術，經術后1年隨訪觀察，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據2004年蘭州會議制定的變應性鼻炎診斷標準〔3〕，選取變應性鼻炎患者60例，男36例，女24例，年齡60～80歲，平均68歲;病史3～20年。所有患者均有下鼻甲肥大，其中合并中甲肥大者23例，均經保守治療1年以上，效果欠佳。

1.2 方法 患者仰臥位，所有患者術前均用1%丁卡因加入1%麻黃素棉片行鼻黏膜表面麻醉2～3遍，每次2～3 min，再用1%利多卡因5 ml行中鼻道后端翼管神經區局部浸潤麻醉。選用德國(celon)第三代單針雙極低溫等離子射頻治療儀，治療時將輸出功率定于3檔，每次探頭于黏膜下刺入5～10 mm，持續5～15 s。根據兩側下鼻甲的大小選擇2～3個點進行兩側下鼻甲低溫等離子射頻消融治療;并在鼻丘黏膜及相對應的鼻中隔黏膜上選取1～2點治療;如中鼻甲肥大，再選擇1～2點進行中鼻甲低溫等離子射頻消融治療。如術中出血不多，術后鼻腔不予填塞，常規抗炎、止血、對癥治療。

1.3 療效評定標準 根據2004年蘭州會議制訂的變應性鼻炎診治原則和推薦方案，治療前后癥狀和體征評分(表1，表2)，改善百分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100% ，療效評定:改善百分率≥66% 為顯效;改善百分率65% ～26% 為有效;改善百分率≤25%無效。

表1 癥狀計分標準

表2 體征計分標準

2 結果

患者術后鼻甲黏膜有反應性腫脹，光滑完整，無滲血，多數患者自覺鼻塞或鼻塞加重，術后3～5 d開始好轉，一般術后7～10 d患者術前各項癥狀均有所減輕，術后鼻塞、清涕改善明顯，噴嚏、鼻癢次之，無鼻腔黏連、鼻中隔穿孔、嗅覺減退等并發癥。治療后隨訪3個月、6個月和1年，有1例出現鼻腔干燥、通氣過度的萎縮性鼻炎癥狀。見表3。

表3 射頻治療變應性鼻炎療效(n)

3 討論

變應性鼻炎是以嗜酸性粒細胞浸潤為主要病理特征的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病，是由ⅠgE介導的有多種免疫活性細胞和細胞因子參與的Ⅰ型變態反應。在致敏原的作用下，鼻腔黏膜自主神經功能失調，膽堿能效應增強，副交感神經功能亢進，鼻黏膜毛細血管擴張，通透性增高和腺體分泌增加。臨床上以鼻癢、噴嚏、水樣清涕為主要特點。多年來，對變應性鼻炎患者的藥物治療多以控制癥狀為主，療效評價也以癥狀改善程度為主。對于保守治療效果不佳的大多數老年變應性鼻炎患者，因其病程較長、經常反復發作可引起雙側下鼻甲黏膜肥厚，有的還出現中鼻甲肥大或息肉樣變，進一步加重鼻塞等變應性鼻炎癥狀。雖然變應性鼻炎本身并不是一種嚴重的疾病，但卻可以顯著影響人們的生活質量，而且還能導致結膜炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎和鼻息肉;另外，它還是誘發支氣管哮喘的重要危險因素之一，20% ～40%的患者可發展支氣管哮喘〔4〕。因此，對于保守治療無效而全身條件尚可的老年人應盡量采取積極治療措施。

低溫等離子射頻消融術是近年來發展起來的一項新的微創技術，在鼻部手術中得到了廣泛應用，并逐漸擴展到頭頸部腫瘤的切除及其他疾病的治療〔5～8〕。其原理是當離子刀頭插入肥大的下鼻甲黏膜時，射頻能量使等離子刀頭與組織間的電解質液形成等離子體薄層，層中離子被電場加速，并將能量傳遞給組織，在低溫下(40℃ ～70℃)使靶組織中細胞的分子鏈打開，分解為碳水化合物和氯化物。該方法明顯優于傳統使用的激光或電刀，因后者工作時可產生高溫(400℃ ～600℃ )，易對周圍組織造成熱損傷〔9〕。另外，該系統能同時在黏膜下形成13 mm×5 mm的熱收縮帶，致組織凝固壞死，壞死組織吸收后由纖維組織修復產生疤痕收縮，使鼻甲縮小，一般在術后4～6 w后出現最佳的組織收縮效果。因此該方法不損傷鼻甲表面黏膜，保留鼻腔黏膜纖毛的功能，對周邊組織的熱損傷小，疼痛輕微，術后康復快。

本研究對60例老年變應性鼻炎患者進行了下鼻甲或中鼻甲的低溫等離子射頻消融術，取得了滿意的效果，近期療效超過90%，遠期療效達86.67%。鼻黏膜的感覺神經最敏感的部位在鼻腔前部，特別是在鼻中隔和下鼻甲，該部位是鼻黏膜腺體分布高密區。在變應原刺激下，副交感神經在局部釋放乙酰膽堿，引起鼻癢、噴嚏、流清涕等臨床癥狀。鼻腔的副交感神經主要來自翼管神經及篩前神經，在鼻腔變應性鼻炎的發病中起重要作用。對于下鼻甲或中鼻甲的低溫等離子射頻治療不僅使敏感的黏膜變性萎縮，腺體破壞，還可使其深部的篩前神經和翼管神經受到破壞，阻滯篩前神經和翼管神經的傳入(感覺神經)和傳出(副交感神經)通路。因此，在本研究中，大多數患者鼻塞、清涕等癥狀緩解明顯，顯著提高生活質量。總之，低溫等離子射頻消融術手術時間短，易于操作，術后無需鼻腔填塞，安全性好，恢復快，對于老年變應性鼻炎患者尤為適合。

1 顧之燕.第十六屆世界耳鼻咽喉-頭頸外科大會側記(鼻科學部分)〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，1997;5:318-9.

2 張 羅，韓德民，顧之燕.變應性鼻炎的藥物治療(一):治療方案〔J〕.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006;1:62.

3 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫學會耳鼻咽喉科分會.變應性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005;3:166-7.

4 Bousquet J，Khaltaer N，Cruz AA，et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma 2008 update〔J〕.Allergy，2008;63:8-16.

5 Carey JN，Greg AK.Radiofrequency treatment of turbinate hypertrophy:A randomized，blinded，placebo-controlled clinical trial〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg;2004;3:291-9.

6 O'Connor RC，Garcia Ⅰriarte MT，Angel DG，et al.Radiofrequency volumetric tissue reduction for treatment of turbinate hypertrophy in children〔J〕.Ⅰnt JPediatr Otorhinolaryngol，2007;4:597-601.

7 Farmer SE，Quine SM，Eccles R.Efficacy of inferior turbinate coblation for treatment of nasal obstruction〔J〕.JLaryngol Otol，2009;3:309-14.

8 Carney AS，Timms MS，Marnane CN，et al.Radiofrequency coblation for the resection of head and neck malignancies〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg，2008;1:81-5.

9 Magdy EA，Elwany S，El-Daly AS，et al.Coblation tonsillectomy:a prospective，double-blind，randomised，clinical and histopathological comparison with dissection ligation，monopolar electrocautery and laser tonsillectomies〔J〕.JLaryngol Otol，2008;122(3):282-90.