電視胸腔鏡手術治療老年自發性氣胸的療效

金 冰 胡述提 林 濤 金 哲 (南陽市中心醫院胸外科，河南 南陽 473000)

電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是近年興起的一門胸外科微創技術，隨著手術設備的完善、技術水平的提高及經驗積累，現已成為胸部微創外科的代表性手術，是胸外科發展的方向〔1，2〕。VATS因其創傷小、應激反應較弱，對機體恢復影響小，術后并發癥發生率低(術后復發率僅為1% ～3%，低于傳統開胸手術〔3，4〕)，對老年患者尤為適宜。本文回顧性分析我科2007年6月至2010年6月施行VATS治療的老年自發性氣胸，與同期常規開胸手術治療老年自發性氣胸對比，探討應用 VATS治療老年自發性氣胸的價值。

1 材料及方法

1.1 臨床資料 在施行VATS治療的60例病例中(VATS組)，男42例，女18例;年齡66～77〔平均(69.2±6.7)〕歲;首次出現氣胸者23例，右側29例，左側25例，雙側6例;肺大皰破裂46例，肺黏連帶撕裂10例;合并慢性支氣管炎肺氣腫30例;合并冠心病10例;合并糖尿病18例;合并高血壓22例。施行常規開胸手術治療的30例病例中(開胸組)，男24例，女6例;年齡65～74〔平均(67.4±2.6)〕歲;首次出現氣胸12例;右側17例，左側11例，雙側2例;肺大皰破裂22例，肺粘連帶撕裂5例;合并慢性支氣管炎肺氣腫13例;合并冠心病6例;合并糖尿病10例;合并高血壓12例。

所有入選病例手術指征:①反復發作的自發性氣胸。②經胸腔閉式引流術后持續中重度漏氣大于1 w。③雙側自發性氣胸。④巨大肺大皰影響日常生活。⑤同時患有慢性支氣管炎。⑥自發性血氣胸，且出血量大者。全部入選病例術前均行胸部X線攝片及胸部CT檢查，術前均有1 w左右保守治療〔4，5〕。兩組術前資料對比差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 VATS組 雙腔氣管插管全麻，健側90°臥位，胸腰間區升高，加大肋間隙，第7～8肋間腋中線處行長約1.5 cm切口為觀察孔，置胸腔鏡套筒進胸，單肺通氣，待肺組織萎陷后伸入電視胸腔鏡攝像鏡頭，腋前線第4肋間做一長約1.5 cm切口為第一操作孔，腋后線第7肋間做一長約1.5 cm切口為第二操作孔，置入操作器械，仔細探查，根據探查情況作相應處理(肺大皰切除或肺粘連帶撕裂修補)。

1.2.2 開胸組 雙腔氣管插管全麻，健側90°臥位，胸后外側切口進胸，單肺通氣，仔細探查，根據探查情況作相應處理(肺大皰切除或肺粘連帶撕裂修補)。

兩組患者病變處理后均常規注水、吸痰、鼓肺，檢查病變處理是否徹底，有無活動性出血、漏氣，最后行胸膜固定術(干紗布擦拭壁層胸膜至充血滲出)。處理滿意后，VATS組腋前線操作孔與腋中線觀察孔各放置胸腔閉式引流管一根，其中腋前線操作孔處放置引流管的末端置于胸頂附近，關閉切口。開胸組鎖骨中線第2肋間與腋中線7～8肋間各放置胸腔閉式引流管一根，關閉切口。

1.3 統計學分析 應用SPSS15.0統計軟件對結果進行χ2檢驗及Fisher精確檢驗和Spearman相關分析。

2 結果

兩組病例均順利完成手術，無手術死亡病例，VATS組術后發生肺部感染4例，心律失常6例，心功能不全2例。開胸組術后3例延遲拔氣管插管，1例呼吸機輔助呼吸48 h后脫機拔氣管插管，術后發生肺部感染6例，心律失常7例，心功能不全2例。兩組患者術后隨訪2個月～2年均無復發。

VATS組在手術時間、術中出血量、術后留置胸腔閉式引流管時間及術后住院天數上明顯少于開胸組，而在住院費用上VATS組高于開胸組。見表1。

表1 VATS組與開胸組術中術后情況比較(±s)

表1 VATS組與開胸組術中術后情況比較(±s)

指標 VATS組(n=60) 開胸組(n=30) t值 P值手術時間(min)45.5±11.4 65.8±13.5 6.506 0.023術中出血量(ml) 21.2±7.8 61.3±20.8 10.173 0.008術后留置胸腔閉式引流管時間(h) 64.8±19.8 88.9±20.5 4.708 0.017術后住院天數(d) 7.5±1.9 9.3±2.6 3.126 0.025術后并發癥發生率 0.2 0.5 90.00 0.030住院費用(元)19 675.4±1 657.6 16 315.2±1 658.3 1.970 0.042

3 討論

自發性氣胸是指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細微氣腫泡破裂，肺和支氣管內空氣逸入胸膜腔，造成胸腔內壓力升高，常造成肺不張，病人感覺胸悶、胸痛等。最常見的原因是肺大皰破裂和肺粘連帶撕裂。本病屬肺科急癥之一，嚴重者可危及生命。本病多見于男性青壯年，老年患者較少，在老年患者中多合并有慢性阻塞性支氣管炎、肺氣腫、肺結核等〔6，7〕。

老年自發性氣胸患者因其心肺功能差且多有合并疾病，常采用胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流術、胸腔注射粘連劑等非手術方法，但療效差，住院時間長，易導致感染等并發癥，術后易復發。研究顯示初次發作的自發性氣胸經非手術方法處理者復發率高達20%以上〔7〕，多次復發的氣胸復發率可達50% ～80%〔7，8〕，在老年患者中復發率更高。有些患者氣胸經久不愈，患者生活質量受到極大的影響，且經長時間保守治療容易出現胸腔粘連及肺纖維化，給手術治療增加困難〔7〕。

傳統開胸手術治療老年性自發性氣胸風險大，術后并發癥多，而胸腔鏡治療老年性自發性氣胸手術有創傷小、應激反應較弱、對機體恢復影響小、術后并發癥發生率低、術后復發率僅為1% ～3%〔3，4〕、恢復快的特點，對老年患者尤為適宜;并且胸腔鏡的放大作用，可以輕松觀測到胸頂等常規開胸手術難以暴露部位，其探查的效果遠遠優于常規開胸手術，減少了漏診。有學者認為〔5，9〕，對于老年人自發性氣胸反復發作或置入胸管后持續漏氣5～7 d以上者，若心功能≤Ⅲ級，肝腎功能無明顯障礙時應積極手術治療。還有學者指出〔10～12〕，老年氣胸患者經短期處理不見好轉或有下列情況之一時應盡早手術:經胸腔閉式引流2 d肺未復張或大部復張仍有漏氣者;氣胸伴嚴重血胸者;雙側氣胸者;氣胸復發者;術前X線或CT檢查見明顯肺大皰者;纖維膜形成，限制肺復張者;肺復張不全者。

本研究顯示VATS治療老年性自發性氣胸在手術時間、術中出血量、術后留置胸腔閉式引流管時間及術后住院天數、術后并發癥發生率上明顯少于傳統開胸手術，而在住院費用上VATS治療老年性自發性氣胸要高于傳統開胸手術。隨著居民生活水平的提高，基本醫療保障的普及，患者要求更小的痛苦、更安全的手術的愿望，VATS必將在很大程度上替代傳統開胸手術，成為治療老年性自發性氣胸的首選方法。

在臨床實踐過程中，對于應用VATS治療老年自發性氣胸，本文還有以下幾點體會:(1)因老年患者大多合并其他慢性疾病，如慢性支氣管炎、高血壓、心臟病、糖尿病等，所以術前準備必須要充分。要確切控制感染、糾正缺氧狀態、糾正水電解質平衡紊亂、控制血壓、血糖、支持治療，增加患者臟器功能儲備，這樣才能盡可能減少在術中術后發生并發癥等;(2)術前要培訓患者進行有效的肺功能鍛煉，并不斷強化，與患者及家屬充分溝通，取得他們的信任，以利于術后的配合治療及患者肺功能的恢復;(3)對于雙側自發性氣胸或術前胸部CT檢查一側氣胸、對側有嚴重肺大皰者若病人情況許可應行同期手術治療;(4)術中操作盡可能減少對正常肺組織牽拉、揉搓，因為老年患者肺組織柔韌性相對較差，多半有輕度肺氣腫、慢性炎癥改變等，術中受到過多刺激容易水腫、挫傷甚至撕裂，影響術后恢復;(5)術中常規行胸膜腔固定術(干紗布擦拭壁層胸膜至充血滲出，或高滲糖加紅霉素，或滑石粉涂抹胸壁)，術后留置上下兩個胸管;(6)若有胸腔廣泛粘連等情況，腔鏡下操作困難者，要及時輔助小切口或中轉開胸手術;(7)術后注意支持治療，大多數老年患者經過手術打擊之后，多臟器功能減退，特別是胃腸道功能、心肺功能、腎功能，術后要注意營養支持，必要時腸外營養輔助，改善心肌供血、積極處理心律失常，注意水電解質平衡、出入量平衡等。

1 Hatz RA，Kaps MF，Meimarakis G，et al.Long-term results after video-assisted thoracoscopic surgery for first-time and recurrent spontaneous pneumothorax〔J〕.Ann Thorac Surg，2000;70(1):253-27.

2 Eggen T，Sorlie D.Spontaneous pneumothorax:a 10-year material from the rerional hospital in Tromso〔J〕.Tidsskr Nor Laeqeforen，2000;120(29):3513-5.

3 王 正，林少霖，李 標，等.電視胸腔鏡在老年人胸部疾病中的作用〔J〕.中國臨床醫學，2003;10(1):73-7.

4 Cattaneo SM，Park BJ，Wiltion AS，et al.Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications〔J〕.Ann Thorac Surg，2008;85(1):231-5.

5 孫玉鄂.手術學全集、胸外科手術學〔M〕.第2版.北京:人民軍醫出版社，2003:47.

6 Sakurai H.Videothoracoscopic surgical approach for spontaneous pneumo-thorax:review of the pertinent literature〔J〕.World J Emerg Surg，2008;3:23.

7 王 煒，陳 旭，高 文.肺部手術后肺持續漏氣閉合技術的進展〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2008;15(3):218-21.

8 楊奎忠，杜慶聰.電視胸腔鏡手術治療老年繼發性氣胸56例〔J〕.山東醫藥，2009;49(22):88-9.

9 柴立勛，孫克林.電視輔助胸腔鏡在胸部腫瘤外科的應用〔J〕.中國肺癌雜志，2006;9(2):201-2.

10 韋成信，劉永春，黃建輝，等.電視胸腔鏡輔助小切口手術的臨床應用〔J〕.中國微創外科雜志，2005;5(4):316-7.

11 馬國棟，鄒 衛，許棟生，等.全胸腔鏡與胸腔鏡輔助小切口手術治療自發性氣胸78例〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2008;15(2):156-7.

12 陳寶鈞，曹道德，詹 惟，等.老年自發性氣胸的外科手術治療〔J〕.臨床外科雜志，2000;8(3):162-3.