腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石嵌頓的體會

曹安華，李先貴，許明亮 （荊州市第五人民醫院外科，湖北 荊州434020）

腹腔鏡膽囊切除術 （laparoscopic cholecystectomy，LC）具有安全、微創和恢復快等優點，已廣泛應用于膽結石、膽囊炎等疾病的治療。結石嵌頓于膽囊管引起膽囊炎致膽囊及膽囊三角炎癥水腫，粘連嚴重，LC難度大，易導致膽道損傷，曾被認為是LC的禁忌證［1］。隨著腹腔鏡手術技術的提高及器械的改進，已突破了過去的禁忌證和相對禁忌證。我院2007年5月至2010年5月應用LC治療膽囊嵌頓性結石患者53例，取得較好的效果，現將臨床經驗總結報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象

本組53例，男29例，女24例，年齡 （53．4±18．5）歲。膽囊結石病史1～21年，有反復發作右上腹疼痛病史?；颊呔鶠榻Y石性膽囊炎急性發作，血常規白細胞計數 （10～20）×109個／L，中性粒細胞82%～93%。B超或CT、MRCP證實有膽囊管結石嵌頓。所選病例無急性梗阻性化膿性膽管炎及急性壞死性胰腺炎，直接膽紅素和總膽紅素檢查均正常。

1．2 手術方法

采用常規4孔法操作。術中探查均可見膽囊有不同程度腫脹、壁均增厚，膽囊與周圍組織形成粘連包裹，再仔細檢查膽囊結石的嵌頓部位。粘連的網膜用電凝或分離鉗鈍性分離，顯露Calot三角。高張力的膽囊用穿刺針在腹腔鏡監控下穿刺膽囊底部抽液，抽吸膽汁或積液，使張力下降，用有齒抓鉗抓持膽囊牽引hartmann袋，沿其邊緣分離Calot三角前后漿膜。也可采用吸引器邊鈍性分離邊吸方法，分離Calot三角前、后水腫的漿膜和脂肪等組織，由膽囊壺腹向膽總管方向分離，無需強求顯露膽總管，但必須確認膽囊管。膽囊管內有大的結石則易觸及，若為較小的結石則難以辨別，此時可用分離鉗鉗夾膽囊管，明確為結石后可用分離鉗在近膽總管端持續適當用力將結石擠入膽囊內。用分離鉗分離出膽囊管和膽囊動脈，切斷膽囊管、膽囊動脈。如果Calot三角粘連致密，膽囊管處理后，難以將頸部從三角邊分離出來，此時可將膽囊大部切除，留下膽囊三角緣膽囊壁，行膽囊次全切除。膽囊床與肝臟致密粘連，無解剖層次，也可把膽囊床處膽囊壁留下，行膽囊次全切除。但術中遇膽囊三角區冰凍樣粘連不能鏡下分離或Mirizzi征，為減少副損傷，應及時果斷中轉開腹。

2 結 果

53例中成功完成LC 49例。4例因膽囊三角區炎癥嚴重水腫增厚，膽囊三角的解剖難以完成，遂中轉開腹。手術時間 （76±18．4）min。術后引流量 （38±10．5）ml／d，引流管放置時間1～2d。全組術后均未發生出血、膽道損傷、膽汁漏、結石殘留及臟器損傷等并發癥，住院 （5．7±1．8）d后痊愈出院。出院后隨訪，未見有與本次手術相關的并發癥。

3 討 論

結石嵌頓于膽囊管處常導致反復發作的急性膽囊炎，膽囊腫大、膽囊壁增厚，伴有膽囊壁充血水腫，甚至化膿壞疽，粘連嚴重，Calot三角多已變形［2］。膽囊與大網膜、胃十二指腸、結腸等周圍臟器組織粘連，解剖結構變得紊亂，并且層次不清，此時 “三管一壺腹”關系很難辨清，故行LC時容易致膽管損傷、術中出血等并發癥。因此術中確認膽囊壺腹是防止誤入歧途的首要一步。我們常采用順逆結合的方法，先確認膽囊壺腹部，仔細辨認膽囊頸與鄰近組織的關系，注意膽道系統解剖的變化，術中不強行對膽囊周圍組織進行分離。耳應以膽囊為中心緊貼膽囊進行分離，剝離的組織應盡量少量多次。緊貼膽囊壺腹解剖出膽囊管遠端。然后逆行分離膽囊底部至頸部，往往可較清晰地觀察到已剝離的管道，一般可確認膽囊管。若Calot三角周圍廣泛粘連時，可利用沖吸管邊沖洗邊尋找間隙分離。如果膽囊管處理后，任然難把膽囊頸從膽囊三角處分離出來，則把膽囊體鉤破，留下膽囊三角緣膽囊壁，行膽囊次全切除。膽囊壁炎癥使膽囊漿肌層水腫增厚，膽囊床與肝臟致密粘連，無解剖層次。手術時易損傷肝床引起大出血，遇此特殊膽囊床，應慎處置，嚴密止血，可把膽囊床處部分膽囊壁留下，行膽囊次全切除［3］。術中要處理好膽囊床的血管和小膽管，同時要注意到肝管異常解剖的可能。術后放置引流管，便于觀察出血、膽瘺等。

手術中需注意預防膽管損傷，結石嵌頓越靠近膽總管，所致的膽囊周圍炎癥范圍就越大，膽囊就腫脹，手術分離粘連組織就越困難，也就更易造成膽管的損傷［4］。因此術中分離膽囊前應仔細辨認膽囊壺腹的部位，沿膽囊壁小心分離膽囊的前后三角，分離清楚膽囊前后三角，觀察膽囊壺腹、膽囊管和膽總管三者的關系。術中膽囊腫脹影響對膽囊的牽引和抓持，可行膽囊減壓，使膽囊變小以利抓持。膽囊減壓后要再次辨明膽囊頸與鄰近組織的關系。術中盡量將嵌頓結石擠入近膽囊端，為處理膽囊管創造條件，同時也預防膽道的損傷。王秋生認為膽囊結石嵌頓發作在3d內行LC手術成功率可達90%，若病程超過這個時間則成功率就較小［5］。對于此類病例，我們的經驗也是力爭在72h內進行手術。因為72h內膽囊以急性炎性水腫為主，炎癥一般較局限，膽囊壁雖有充血水腫，但粘連較疏松，還有一定的解剖層次，分離較易。若急性炎癥發作超過3d，因為炎癥粘連致密，解剖層次不清，分離困難，手術中轉率就升高。本組有4例因病程超過72h致無法辨清膽囊三角的關系而行中轉開腹?？傊?，只要能掌握恰當的手術時機，有靈活的腹腔鏡手術技巧，LC治療膽囊頸管結石嵌頓是安全可行的。

［1］鄭成竹 ．腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥分析及預防 ［J］．肝膽胰外科雜志，2001，13（1）：3-4．

［2］孫楊忠，徐阿曼 ．急性無結石性壞疽性膽囊炎臨床診治分析 ［J］．肝膽外科雜志，2008，16（1）：39-40．

［3］卜洪源．232例急性膽囊炎的手術體會 ［J］．肝膽外科雜志，2007，15（5）：370-371．

［4］高榮軍 ．腹腔鏡膽囊切除術并發膽汁瘺及膽管損傷臨床分析 ［J］．中國現代普通外科進展，2008，11（4）：359-360．

［5］王秋生．LC膽管損傷的發生與防范 ［J］．中華消化外科雜志，2008，7（1）：78-80．