直侯病藏醫臨床診療標準研究

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(中國藏學研究中心北京藏醫院，北京 100029)

直侯病是藏醫的音譯(相當于現代醫學的痛風)，藏醫認為直侯病是由于人們長期飲食不節，缺乏運動，使體內“隆查”(氣血)紊亂，從而阻塞脈道，影響人的正常生理代謝的一種疾病。臨床上常表現以第一跖趾關節發熱、發紅、疼痛、腫脹，甚至關節變形和引發腎臟等疾病的代謝性疾病。隨著人們生活水平的提高，近年來本病已成為常見病和多發病。近年來我國直侯病患者增加一倍多，其中95%為男性,臨床發現直侯病患者有年輕化發展的趨勢，引起醫學界的高度警惕和關注。我院承擔國家中醫管理局多項重點專科課題，為順利完成國家課題，筆者經過多次征詢及修改，直侯病藏醫診療標準已初具雛形。直侯病診療標準是以藏醫《四部醫典》秘訣部直侯病章節[1-2]為基礎，參照中西醫診療標準，對直侯病的病因病機、分型、病癥、鑒別診斷做了規范，尤其重點突出藏醫治療特色和優勢，在治療方案中加入了多項治療措施和方法希望供大家參考，提出更好的意見和臨床驗證，旨在進一步完善診療標準。

1 病因病機

直侯病相當于現代醫學的痛風，西醫認為是尿酸過量產生或尿酸排泄不充分引起的尿酸堆積造成的，尿酸結晶堆積在軟骨，軟組織，腎臟以及關節處。在關節處的沉積會造成劇烈的疼痛。根據文獻記載，藏醫認為直侯病是人們由于飲食失節，過度飲食高熱量、高蛋白、高脂肪、過度飲酒或辛辣刺激性食物，尤其是白天飯后睡覺過長，長期缺乏必要的運動,或突然劇烈運動而引起的體內三大因素(隆、赤巴、培根)失調,導致人體“隆查”(“隆查”是藏醫醫學術語，相當于中醫的“氣血”)紊亂，營衛不固，正不勝邪，“隆查”凝滯，從而阻塞脈道，免疫力下降而影響人體正常生理代謝后，發于足拇指和肘關節，逐步發展成多個關節和臟腑受累的一種代謝紊亂性疾病，也就是現代人們所說的典型的“富貴病”類。

2 病證分型

2.1 按經典《四部醫典》分型[1]直侯病分為:隆型直侯、赤巴型直侯、血型直侯、培根型直侯4種。

2.2 根據臨床經驗分型 臨床上一般分為：隆、赤巴、血型三合并(相當于急性期,以下簡稱“急性期”)和隆、培根型二合并(相當于慢性期，以下簡稱“慢性期”)2種類型。

3 直侯病臨床診斷

3.1 急性期 急性直侯病發病前沒有任何先兆。輕度外傷、暴食高嘌呤食物或過度飲酒、手術、疲勞、情緒緊張、激烈運動、內科急癥(如感染，血管阻塞)等，均可誘發病癥急性發作。常在夜間發作的急性單關節或多關節及關節處皮膚劇烈疼痛或刺痛是首發癥狀，疼痛進行性加重、呈劇痛，體征類似于急性感染，有腫脹、局部發熱、發紅、明顯觸痛、局部皮膚緊張、發熱、有光澤，外觀呈暗紅色(發黑、上有青色斑點)或紫紅色。大趾的跖趾關節累及最常見，全身表現包括發熱、心悸、寒戰、頻頻伸腰、周身不適等。脈象數弦而滑緊；尿象短黃赤,少量“脂麻”(“脂麻”藏醫觀察尿象指標之一。是指浮在尿液表面層的覆蓋物。一般只有發熱或急性期可以觀察到，“脂麻”的薄厚決定疾病的寒熱虛實。)，“垢埡”(“垢埡”藏醫觀察尿象指標之一。是指懸浮或沉淀于尿液中的形狀各異的物體。通過物體的形狀判斷“三因”的盛衰。)豐富,無泡沫，味大；舌質暗紅，苔黃厚，舌體干而舌尖有瘀點。

3.2 慢性期 慢性直侯病開始幾次發病通常只累及一個關節，一般只持續數日，后則可同時或相繼侵犯多個關節，若未治療可持續數周。最后局部癥狀和體征消退，關節功能恢復。無癥狀間歇期長短差異很大，隨著病情的進展，疼痛周期愈來愈短，出現肛口墜感，疼痛腫脹加重，如果不進行治療，或者治療不當，每年會發作數次，出現慢性關節癥狀，功能障礙則形成拘攣或跛蹺，并發生永久性、破壞性關節畸形，手足關節經常活動受限。少數患者的骶、髂、胸鎖、頸椎等部位關節亦可受累。 脈象細澀而濡緩； 舌質白苔膩，舌體胖大個別有齒痕、潤舌； 尿象清濁無“脂麻”，少量狀如沙子性“垢埡”，有異味，泡沫豐富且小中見大。

4 直侯病的鑒別診斷

4.1 湊真病(相當于風濕性關節炎) 表現為游走性關節疼痛，以大關節為主。

4.2 日真病(相當于類風濕關節炎) 為對稱性小關節病，手指關節變形。

4.3 德占湊乃病(相當于創傷性關節炎或化膿性關節炎) 病人高熱，關節壓痛明顯，伴有關節腔積液，關節紅腫，熱痛多有外傷史或皮膚感染史。

4.4 夏真病(相當于肌纖維質炎) 有長期固定姿勢工作史，或鞋子太緊，體位變換或換大號鞋后癥狀減輕。

5 直侯病的治療方案

5.1 飲食和行為治療 無癥狀期病人(也叫慢性期病人)，應注意飲食控制，忌食豆制品[3]、海鮮、動物內臟、酵母類等高嘌呤食物；忌飲酒辛辣食品,精神緊張、過勞、受寒、感染。肥胖病人應努力降低體質量，鼓勵多飲水。可吃葡萄、橘子、山楂、番茄、蘋果、咖啡、茶、奶、蛋、蘿卜、櫻桃、海藻等。急性期絕對臥床休息，多喝水，抬高患肢冷敷，直至疼痛緩解。

5.2 藥物治療 1)隆、赤巴、血型三合并(急性期)直侯病。治則：以用制“隆”之法驅除內邪，疏通經絡、調和氣血(活血化瘀)、消腫止痛為主。 處方以四聯加一湯療法： ①珍寶解毒膠囊，口服，0.9～1.2 g，每日1次，早上空腹； ②15味乳鵬丸[4]，口服，1～1.5 g，每日1次，早飯后用涼開水； ③5味寬筋藤湯[5]，口服，2～3 g，每日1次,水煎待涼后約100 mL藥汁沖服18味膚凈丸，1 g，中午； ④風濕止痛丸[6]，口服，1.5～2 g，每日1次，下午。 加減：如見“隆”盛者減珍寶解毒膠囊，加25味珍珠丸1 g；減18味膚凈丸,加35味沉香丸1 g;盛“赤巴”者減18味膚凈丸，加8味蒂達丸2 g；“血”盛者減18味膚凈丸，加血騷普清丸2 g。 此劑量為一般成人男性的標準劑量，其他根據病人的體質、體質量、年齡、性別對藥物劑量需要加減視情況而定。療程7～10 d。 2)隆、培根二合并(慢性期)直侯病。治則：以溫腎利水、祛風除濕、舒經通絡為主。 處方以五聯加一湯療法： ①安置精華丸，口服，1.8～2.1 g，每日1次，早上空腹； ②25味風濕丸[7]，口服，2g，每日1次，早飯后； ③25味紅花丸，沖服，3 g，水煎待涼后約用100 mL藥汁；十五味乳鵬丸，1.0～1.5 g； ④25味訶子丸，口服，1.5 g，每日1次，下午； ⑤18味歐曲丸，口服，1.0～1.5 g，每日1次，晚飯后。 加減：如見“隆”盛者減18味歐曲丸，加25味珍珠丸1 g;盛“培根”者減安置精華丸，加喜馬拉雅紫茉莉丸2 g。 其他劑量標準同上。療程7～15 d。

5.3 放血療法

5.3.1 隆、赤巴、血型三合并直侯病(急性期) 取相對應的放血點立即實施放血術。放血量根據血象而定，以多刺少放為原則，如腫脹明顯，疼痛難忍者也可用針刺療法和牛角罐吸治。

5.3.2 隆、培根二合并直侯病(慢性期) 需放血治療者必須按放血的程序進行療術。3～5 d前必須用三果實湯實行血液分離后才可以放血，否則不但達不到治療效果，反而造成病程延長，引發其他疾病。病程長和病情較重者間隔一段時間視病情施行第2次，甚至第3次放血。

5.4 藥浴療法+封孔療法

5.4.1 急性期 首先不宜藥浴治療，放血術后及局部消腫后，逐漸可以進入藥浴治療期。同時進行平“隆”封孔治療。療程均以7 d為宜。

5.4.2 慢性期 首先以藥浴為主。療程7～10 d，關節局部出現紅腫時，可以考慮放血療術。

5.5 火灸療法

5.5.1 急性期 一般禁忌火灸治療，除個別案例外。但恢復期防止反彈可用火灸療法，要求燙傷(但必須征求病人意見，必要時簽同意書)。

5.5.2 慢性期 在關節穴位點用火灸反復治療，先不宜燙傷，逐步加大溫度，達到療效。

5.6 擦藥+烤電療法

5.6.1 急性期 可用五味甘露顆粒150 g+風濕止痛140 g+青鵬膏劑40 g用大紅蘿卜水調成糊狀涂于患處，用布料包裹，2～3 后洗凈。不加烤電(TTP)，連做7 d。

5.6.2 慢性期 可用五味甘露顆粒150 g+二十五味風濕丸180 g+十八味膚凈丸90 g用花椒水調成糊狀涂于患處用TTP烤電30 min后用布料包裹起來，放置2～3 h后洗凈，連做7～10 d。

5.7 催吐行瀉療法 使用上述治療無效的前提下，可以啟用催吐行瀉療法(包括灌腸療法)做內凈化處理治療。藏醫認為[8],直侯病最大的特征是反復發作和逐步加重。開始是病在皮膚和血液當中，容易診斷及治療；隨著病程延長和治療不及時可發展到筋(血管)、水[(關節滑膜液、全身“黃水”、泌尿系統(腎)]、關節處。此時治療難度加大,根據病情需要內外合治甚至采取催吐或行瀉的方法，清理血管內毒素和“濁尿”及黃水后，重新進行綜合治療的一種補救療法。

6 預后、鞏固及并發癥的治療

6.1 如果能夠早期診斷，且病人能夠按醫囑治療，直侯病藏醫并不認為是終生疾病，只能預防和控制而不能治愈的說法。藏醫認為通過合理的飲食和藥物的調節，大多數病人能夠恢復健康，過正常人的生活不復發。對晚期病人和重病人進行綜合治療，也能改善關節功能，控制病情進一步惡化，降低對腎臟、心臟和其他器官及關節的進一步侵害。

6.2 防止骨、關節軟骨侵蝕造成的殘疾和防止腎臟損傷的長期鞏固性治療。

6.3 同時存在并發癥的，按不同并發癥的病情輕重選用兼顧性治療。

7 療效標準

治愈：疼痛腫脹消失，無發熱、發紅，1年內無發作，脈象、尿象恢復正常，關節功能不受限；好轉：疼痛減輕，腫脹明顯縮小，有發熱但不發紅，脈象、尿象沒有完全恢復正常，關節功能輕微受限，3個月內仍有發作但不嚴重；無效：癥狀無緩解。

[1]宇妥·云丹貢布.四部醫典:藏文版[M].拉薩：西藏人民出版社,1982:332-334.

[2]宇妥·云丹貢布,毛繼祖.四部醫典:漢文版[M].上海：上海科學技術出版社,1981:86.

[3]高建偉.飲食本草養生[M].北京:九洲出版社,2005:54.

[4]中華人民共和國衛生部藥典委員會.藥品標準：藏藥[M].北京:人民衛生出版社,1995:185-283.

[5]格爾·格桑扎西.實用藏藥名庫[M].西寧:青海民族出版社,1999:613-408.

[6]中華人民共和國衛生部.最新中國處方常用藥品通用名錄及處方管理辦法實施手冊[M].西寧:青海人民衛生出版社,2007:384.

[7]吳煥才.常用藏成藥詮釋[M].西寧:青海人民出版社,2002:68.

[8]陳衛昌.內科住院醫師手冊[M].南京:江蘇科學技術出版社,2004:1065-1069.