小兒靜脈置管后留置失敗的相關因素分析及對策

王玉琴 崔秀云 謝 丹

(黑龍江省醫(yī)院 150036)

靜脈留置針作為頭皮針的換代產(chǎn)品，已逐漸成為臨床小兒靜脈輸液治療的主要工具。其優(yōu)點不但避免了每天穿刺給患兒帶來的痛苦和不安，有利于血管的保護和緊急搶救，而且還減輕了護士的工作量，提高了工作效率。但是在臨床應用中，常發(fā)生留置后不久失敗的現(xiàn)象。我科從2009年對使用靜脈留置針120例留置時間≤48h的原因進行分析。現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

1.2 例患兒中新生兒78例，嬰幼兒27例，3—7歲9例，8—14歲6例;留置時間均≤48h，其中最短留置時間3h，最長為48h;留置失敗主要表現(xiàn)為:局部腫脹10例、液體外滲56例，堵管9例，患兒自行拔除24例，局部靜脈炎21例。

2.置管失敗原因分析

2.1 穿刺技術不熟練 置管是由于技術不熟練，沒有嚴格掌握進針的角度及速度、送管等技術要點，雖然當時置管成功，但由于在穿刺時多來回移動，可能已損傷穿刺點進出的血管，由于套管針的刺乳劑在血管內(nèi)的移動，機械損傷血管內(nèi)皮，導致通透性增加而引起液體滲漏。

2.2 血管選擇不合理新生兒及早產(chǎn)兒四肢靜脈較顯露，如手背、內(nèi)踝等，而這些靜脈靠近關節(jié)、神經(jīng)和韌帶，且活動度大，難固定，易導致局部血液回流不暢，留置針脫出血管外，而引起局部腫脹、液體外滲。本組病例中因四肢淺靜脈留置后導致失敗56例。

2.3 封管液及封管方法不正確我們一般采用封管液為肝素鹽水及生理鹽水。在封管時，由于推注過快或套管針內(nèi)未達到正壓，也易導致堵管。

2.4 藥物的刺激靜脈炎的發(fā)生與輸注藥物有關.如新生兒輸注堿性藥物一碳酸氫鈉后，二氧化碳在血管內(nèi)繼續(xù)，致使血管壓力升高，血管擴張，導致出此部位的血管處液體外滲;輸入甘露醇、5 0%葡萄糖、多巴胺等藥物，均可造成對血管的壓力增大，刺激性增強、使血管發(fā)生收縮、痙攣、外滲。本組21例靜脈炎其中的1 6例輸注上述藥物。

2.5 固定欠科學靜脈留置后一般使用3M敷貼固定，它具有粘性強、固定牢固等特點，且能保持穿刺部位的相對無菌。但由于小兒新陳代謝旺盛，易哭鬧，活動量大，患兒在活動時汗液分泌增多，敷貼防水但不透氣，尤其是炎熱的氣候，降低了粘性，汗液長時間刺激針眼部位，以引起無菌性炎癥，局部發(fā)紅、疼痛;有的留置針甚至完全滑出皮膚的表面，導致留置失敗。

3 護理對策

3.1 掌握穿刺技巧，提高穿刺成功率

3.1.1 進針角度與速度操作要熟練，留置針頭與皮膚成15°－30°度進針，速度要慢，且應直接刺入血管。角度太小，套管與血管壁接觸面積太大，易引起滲漏;角度太大易刺破血管后壁。

3.1.2 送管時機及退針芯手法 以15°30°角在靜脈的正上方穿刺，見回血后，降低角度再進針約0.2cm，以保證軟管也進入靜脈，進行送管。退針芯不可過多，否則套管內(nèi)無支持易造成送管打折致送管失敗。

3.2 合理選擇血管 留置針輸液宜選粗、直、富有彈性、避開關節(jié)及靜脈瓣的靜脈。嬰幼兒如輸液量多、輸注時間長，宜選用顳淺靜脈，額正中靜脈，耳后靜脈及頭部其他靜脈。新生兒除選用頭部靜脈外，可選用大隱靜脈、頭靜脈上部，因新生兒此兩條靜脈較暴露、相對較直、粗，且離關節(jié)遠易固定，最適合靜脈營養(yǎng)的治療。

3.3 正確的封管方法及封管液的選擇 靜脈留置管的成功與否，不僅取決于藥物，還在于操作方法是否正確。封管推出的速度應慢，并慢慢推入注射針頭，使血管內(nèi)的壓力與留置針內(nèi)壓力趨于平衡，封管要充滿整個導管腔內(nèi)，防止回血現(xiàn)象，起到抗凝作用，避免了堵管的發(fā)生。第二封管時將注射器的針頭插入肝素帽的長度是多少與封管的質量有關。常規(guī)將針頭插入2/3，邊推注邊退針頭這樣有弊端，退針的速度不易掌握容易引起負壓封管，使血液回流堵管，而只是把針尖的斜面插入肝素帽推注這樣退針時間短，不易引起負壓，封管效果好，套管留置時間長。封管液除了出血疾病的患者用生理鹽水外，盡量選用肝素鹽水，8－14歲兒童:每毫升生理鹽水中含肝素鈉25單位。1－8歲的兒童:12.5U/ml;新生兒:5 一 l0U/ml［1，2］。

3.4 積極預防靜脈炎

3.4.1 應注意觀察穿刺部位及靜脈有無異常，嚴格執(zhí)行無菌操作，穿刺部位每天或隔天更換敷料，并消毒穿刺點。

3.4.2 輸注刺激性強的藥物 在輸注甘露醇、50%葡萄糖、多巴胺、10%氯化鉀等藥物時，在穿刺部位上5—10cm處涂敷1%硝酸甘油或50%酒精，再用濕熱毛巾外敷，使局部靜脈充盈，血流豐富，避免和減少了輸液外滲及靜脈炎的發(fā)生［3］。其原理是利用硝酸甘油或50%酒精的滲透作用，是表淺靜脈有效擴張，血管直徑及充盈度增加。臨床使用均無一例出現(xiàn)刺激癥狀及過敏反應。

3.5 科學固定，延長留置時間 留置時間與小兒及家長的合作程度相關，嬰幼兒因套管針留置于頭部有不適感，愛哭鬧，因此在使用靜脈套管前，應先告知家長，爭取得到家長的合作，對嬰幼兒應采用簡單的語言進行指導，盡量得到患兒的合作，對不合作者用手套套住雙手，以防扯脫針頭。

4 小結

延長靜脈留置時間，能減輕患兒及家長的身心痛苦，使患兒能在安靜、舒適、睡眠的狀態(tài)下接受治療，促進疾病的早日康復。通過掌握穿刺技巧、合理選擇血管、正確的封管方法、預防靜脈炎及合理固定，使靜脈留置針的使用率大大提高。從2002年起靜脈留置后失敗率下降了30%，平均留置時間達到3.5天，受到患兒家長的歡迎。

［1］李玉妹，朱惠芳.靜脈留置針在新生兒的應用及體會［J］.中華實用醫(yī)藥雜志，2003，3(21:338.

［2］崔慧婭，王玉玲.靜脈留置針在兒科應用中的問題和對策［J］.中國醫(yī)藥導報，2006，8(3):128.

［3］張新巧.靜脈套管針在兒科中的應用分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2007，10(4):470.