外科病區護理質量缺陷及分析對策

陳美華 徐燁

隨著現代醫學技術發展，醫學護理模式和護理服務范圍也不斷轉變和擴大，對醫療服務的要求也不斷提高[1]。我院是一個二甲級基層醫院，外科病區作為醫院的外科病人收治科室，病種繁多， 病情復雜多變。在護理工作方面存在收治病員多、病種多、急危重病員多、手術病員多等現狀，同時由于新護士、實習護士較多等因素，在日常的護理質量上缺陷經常存在。本文通過回顧分析護理質量管理中護理缺陷，探討如何及早發現護理質量管理中隱匿的缺陷及存在的問題，分析總結其整改的措施，盡量避免發生各種護理缺陷，全面提高外科病區的護理質量。

1 資料與方法

依據《護理缺陷管理質量評價標準》作為參考，對關于質量控制內容的原始記錄進行搜集，回顧性分析2009年12月～2010年12月期間我院外科病區在藥品管理、環節管理、管理制度中存在的問題，對應制定出整改的措施。

2 結果

報告制度、差錯事故檢查管理制度、查對制度及每月科室的差錯事故防范檢查等管理制度，具體涉及到為病人做醫療服務的各個細節，例如操作規程是否在實際操作中嚴格遵守，治療過程中帶醫囑執行單是否同步執行，交接班制度是否依照標準執行等。

從回顧原始記錄中發現2009年12月～2010年12月，有15例存在以下的問題：①查對制度無嚴格執行，為病人治療時護士未同時攜帶醫囑執行單，三查七對的標準未落實執行。②操作前未按規定進行洗手，共35例；③沒有或未完全執行交接班制度，共發現8例。其中前一項以較高年資護士偏多，后兩項以新護士或實習護士較多。對應分析后提出管理對策：①強調各項制度制定必要性和重要性，要求護士長隨時督促檢查，確保各項制度落實的力度；②加強對新進護理人員和實習護士的崗前培訓，定期對各項制度的考核，并在晨間交班是進行隨時提問，使每項制度都牢記于心，并落實到日常護理中；③強化每個護士的責任意識和事故危機意識，對于違規的人和事，應立即指出及時糾正，同時與當事人晉升和績效掛鉤，對于造成醫療后果的事故要嚴肅處理，形成每個護士的責任感和危機感。環節管理檢查包括對病人既往病史、藥品，血漿制品管理、病人出入科室的管理、病人使用醫療器械管理以及醫囑管理等。具體包括的病人是否有過去疾病史、藥物過敏史及相關的登記記錄，給病人輸液時注意核對輸液袋上的用藥標識；給病人輸注的血液制品的核對登記情況；關于查對醫囑及其登記記錄；轉科及轉移入監護室的病人的交接登記記錄，做好病人對于醫療器具的使用的評估與交接登記情記錄；對于病人跌倒的防范措施的落實與搶救病人方面的管理記錄等。

從中發現并總結有以下的存在問題，包括：①無標識藥物過敏情況或標注不清晰，其中21例有標識缺項，并有8例在護理記錄單上無記錄任何的病人過敏史相關的內容；9例在入院護理評估單上沒有過敏記錄的；病歷牌上沒有過敏標識的3例；白板上沒有過敏登記的3例；病人床頭過敏陽性掛牌在轉床或轉科時沒有更換的2例。②輸血記錄不規范22例。其中輸血規定必須雙人簽名而沒有達到的8例；5例無任何病人輸血時的情況記錄；1例無任何血型記錄；3例無任何輸血結束后的相關情況記錄；3例無任何輸血時關于輸血滴速的相關記錄；2例無標記記錄血袋號；4例無任何從手術室回病房后帶有輸血帶的交接記錄。③6例無任何病人轉科的相關交接記錄。④使用醫療器具的病人沒有記錄，2例交接記錄殘缺不全。

針對以上的問題制定以下對策：①對新入院的病人資料、病史、藥物過敏史等進行仔細的詢問及記錄，全面評估后，才接收病人；②對全體護理人員加強培訓，培訓內容包括加強與病人溝通的能力及專業護理評估能力，并定期進行測評；③學習和掌握各項規范要求，并通過晨間查房進行檢查，評估護理人員對病人情況掌握程度，并與績效掛鉤；④通過護理人員隨時自查及護士長定期巡視加強檢查落實力度，對于過敏標識等問題及時發現、及時糾正；⑤加強學習輸血相關的內容規范及管理辦法，以提問及重點抽查的形式對護理人員的學習效果進行定期檢查，確保所有護理人員對于輸血的規定及要求相當熟悉；⑥加強護理人員的工作責任心，對于夜班與節假日時的輸血安全需要特別進行強調，具體操作中嚴格執行雙簽名與兩人查對的措施；⑦責任護士與護長應每周進行一次轉科交接記錄的復查，病人轉科時必須做到交接本記錄本隨病人攜帶，如交接班本沒有或不完整，必須要求護理人員及時發現并督促完善；⑧嚴格落實對病人使用的醫療器具的交接記錄制度，使用前后均做好相關記錄，護長對其進行每天檢查。

關于藥品管理的主要檢查內容包括毒麻藥品及貴重藥品交接與管理記錄；病人使用的藥品登記、分類及放置記錄；藥品的定期清理、原包裝保存及定量保管記錄。發現存在以下的問題：①藥品存在混裝現象較嚴重；②病房公用藥物的基數過大。對于以上問題，針對性地指定相應管理對策：①從思想上教育護理人員藥品管理非常重要，引起起對藥品管理的重視；②加強護理人員的工作責任心，在病人出院當天將其使用的藥品及時清退；③總務護士應認真核對取回病房的藥物并進行分類后放置；④每日每班后都需對藥品進行保管及清理；⑤由專人、上鎖、專柜管理毒麻藥品，每班應注意交接。

3 討論

外科病房的手術人數與病人隨著醫療保障制度的不斷完善、醫療技術的提高及我院規模擴大而逐年遞增，隨之也增加了護理工作量。病人對醫療質量的要求不斷提高，同時外科中開展的新技術手術對于護理人員的業務水平要求越來越高[2]，這些都要求我們必須加強護理缺陷的風險管理，切實落實并完善三級缺陷的管理體系，由病房、片區及護理部三級質控小組共同構成質控體系，對護理質量各方面進行多層次與全面的質控檢閱、評估，在工作中及時發現存在的缺陷，及時針對性地制定相應管理措施，有效避免護理質量缺陷的加大[3]。

另外，需要加強培訓一線臨床護理人員與基層護理的管理者，落實護理缺陷的管理的學習，使她們成為中堅力量[3]。從基層護理管理者開始全面加強其危機防范的意識，實現從根本上解決護理管理的缺陷問題。從三級層面加強缺陷管理，特別是樹立片區和護長的護理質量缺陷的防范意識，將缺陷管理制度作為所有護士長的工作重點對待；處在臨床的一線護理人員應及時發現工作中的各種存在隱患。該科的護士長與護理部應及時發現并及時糾正由于護理質量下降造成的護理行為發生偏差的現象，從護理質量的環節管理、用藥安全、制度執行等方面進行護理缺陷發生的可能性分析，從而判定其根本原因，提出相應有效的糾正偏差及預防發生缺陷的有利措施，貫徹落實前饋控制的管理，建立起規范、健全和標準的護理制度，嚴格規范日常護理工作，全面地提高護理質量水平[4]。醫院的護理質量水平不斷提升的根本保證是護理質量缺陷的管理的改進，屬于醫療安全的大事，對于病人的安全醫療，醫護人員的自我保護都至關重要。護理工作的核心與重點就是做到護理安全、保證護理質量[5]。

及時地發現護理質量缺陷，并積極采取有效的相應防范措施，盡可能降低護理缺陷的發生率具有重要的臨床意義。通過及時發現護理質量缺陷，加強檢查，并對存在的隱患制定措施并有效落實，可使護理質量缺陷和差錯、事故減少發生，提升護理質量，預防醫療事故發生、醫療隱患消除，保證護理質量管理始終處于一個良性循環中。

[1]陳菊梅.臨床護理缺陷原因分析與對策[J].全科護理雜志,2008,12(6):3169.

[2]錢萍.護理缺陷高危因素分析及防范對策[J].護士進修雜志,2002,7(2):100.

[3]楊海軼,黃惠根,謝煒堅.我國護理缺陷管理現狀與原因分析[J].護理學報,2006,10(13):21.

[4]劉小艷.前饋控制在護理缺陷管理中的應用[J].首都醫藥雜志,2007,22(11):27.

[5]張莉萍,蔡雪麗,吳曉雁.建立健全護理管理體系防范護理缺陷[J].中國護理管理雜志,2008,8(8):25.