腹部閉合性損傷的診斷及手術(shù)治療探討

哈力克·尼亞孜 卡合曼·阿不都

閉合性損傷是一種常見的急腹癥，因其病情及發(fā)展不一，需要緊急搶救，但又容易誤診、漏診[1]。因此，對腹部閉合性損傷患者如何準(zhǔn)確診斷并及時手術(shù)值得認真分析總結(jié)。現(xiàn)將我院1998年6月至2010年12月收治的78例腹部閉合性損傷患者的診斷和治療的體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組78例，男51例，女27例；年齡11～74歲，平均(31.7±4.7)歲，受傷距入院時間26min～23d，平均(27.2±13.5)h。致傷原因為：墜落傷17例(21.8%)、車禍傷23例(29.5%)、大牲畜踢傷6例(8.5%)、斗毆傷16例(20.5%)、撞傷12例(15.4%) 、砸傷4例(5.1%)。

1.2 診斷方法 在詳細了解病史、仔細觀察體征及進行血常規(guī)化驗的基礎(chǔ)上，對78例腹部閉合性損傷患者主要采用了以下診斷方式：（1）腹膜穿刺21例、床旁B超41例、X線檢查（腹部立位片）19例、腹部CT16例、剖腹探查12例、診斷性腹腔灌洗術(shù)9例、腹腔鏡檢查6例，其中，同時采用2種方式進行診斷的有28例，同時采用3種方式診斷的有9例。

1.3 治療方法 根據(jù)診斷結(jié)果，78例中，13例采取保守治療，其余68例均實施手術(shù)治療，其中切除部分臟器（脾、肝葉、胰腺、小腸及其系膜、結(jié)直腸、腎及腹膜等）32例，修補臟器31例(包括胃腸吻合和造瘺)，血腫清除5例。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 78例腹部閉合性損傷患者中，單一臟器損傷57例，合并其他部位損傷21例，損傷臟器包括脾破裂34例、肝破裂8例、結(jié)腸破裂8例、腸系膜損傷6例、胰腺破裂2例、腎挫傷4例、膀胱損傷9例、腹膜后血腫7例；其他部位合并傷包括顱腦外傷14例、肋骨骨折6例，血氣胸1例。

2.2 手術(shù)治療結(jié)果 68例均行開腹手術(shù)，2例因腹腔內(nèi)多臟器損傷導(dǎo)致器官功能衰竭死亡，1例因出血性休克死亡，死亡率4.41%；其余65例手術(shù)均獲成功，無1例兇險性感染(OPSI)發(fā)生，26例在術(shù)中回收腹腔內(nèi)血液，行自體血液回輸，24例脾、肝葉切除，19例脾、小腸、膀胱、腸系膜破裂修補術(shù)后隨訪0.5～1a(隨訪率66.15%)，患者一般情況良好。

3 討論

阿克蘇地處天山南麓，當(dāng)?shù)啬撩裨诜拍林袎嬄鋫l(fā)生率一直較高，近年來隨著工業(yè)化進程加快和交通事業(yè)發(fā)展，交通事故與安全生產(chǎn)事故日益增多、打架斗毆等社會治安案件也時有發(fā)生，這就在客觀上造成了腹部閉合性損傷不斷增多。腹部閉合性損傷致傷因素和機制繁雜，多為鈍性暴力所致，早期傷情并不明顯：加之臟器破裂口不大，由于腸壁肌肉痙攣、食物殘渣及凝血塊堵塞使患者腹痛感受不顯著，事故發(fā)生時，救助人員往往只關(guān)注顱腦損傷、骨骼損傷和肌肉、血管損傷等，而忽略腹部閉合性損傷，本組中的78例，從受傷距入院時間平均達(27.2±13.5)h，不少都錯過了最佳診治時間。

診斷腹部閉合性損傷以剖腹探查最直接，但筆者認為仍要嚴格把握剖腹探查指征，只要在不影響搶救的情況下，要盡量減少剖腹探查，以免增加病人不必要的痛苦，同時延誤治療。首先要全面了解病史及體征，問清病人受傷經(jīng)過，受傷部位，外力的大小、強度、方向，傷員受傷瞬間的姿勢和傷后反應(yīng)，體格檢查要全面、細致、快速，重點檢查腹部的傷痕、外形、壓痛、反跳痛及肌緊張，肝濁音界的變化、腸蠕動情況。一些如挫傷、漿膜臟器損傷、小血腫等輕微損傷是無需剖腹的；其次要充分利用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)手段，B超具有無創(chuàng)、快速的特點，因此在對傷者進行血常規(guī)化驗的同時，可行床旁B超檢查，有利于及時診斷，尤其對肝脾包膜下破裂的診斷準(zhǔn)確性很高；對未發(fā)現(xiàn)確切的內(nèi)臟損傷，懷疑為空腔臟器穿孔者可行腹部立位片X線檢查；對血流動力學(xué)穩(wěn)定，內(nèi)臟實質(zhì)器官的損傷，可以CT解內(nèi)臟實質(zhì)器官損傷程度及變化，CT尤其對后腹膜血腫有確診價值[1]。對于一些傷情嚴重、休克、神志不清和肥胖患者以腹腔穿刺最安全、簡單，但診斷性腹腔穿刺難以判斷器官組織損傷的程度[2]。相比之下，腹腔灌洗術(shù)（DPL）比診斷性腹腔穿刺更優(yōu)越，腹腔少量的血液或腸內(nèi)容物可隨灌洗液流出而被發(fā)現(xiàn)，這不僅能避免不必要的剖腹探查，而且可全面了解腹腔損傷情況[3]。近年來腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，在腹腔鏡下可觀察腹部損傷的部位和程度也非常有價值和前途。對于所有患者都應(yīng)邊搶救、邊詢問、邊檢查。對腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者，腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者，全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升者，紅細胞計數(shù)、紅細胞比容進行性下降者。持續(xù)性低血壓而難以用腹部以外的原因解釋者；和胃腸出血者要及時、果斷采取剖腹探查，以免加重病情，延誤治療。

對腹部閉合性損傷的手術(shù)治療應(yīng)力求快速、安全、有效、簡單，原則上先止血，后修補、再切除。治療腹部損傷抗休克是關(guān)鍵，因此入院后應(yīng)迅速建立1～2條靜脈通路，恢復(fù)有效循環(huán)血量，預(yù)防休克、ARDS和多系統(tǒng)器官功能衰竭的發(fā)生；脾臟在腹部閉合性損傷中最多見，本組34例占43.36%。脾破裂屬急診搶救手術(shù)、病情危重，而保脾手術(shù)難度較切脾術(shù)大，所需時間較長，因此要堅持“搶救生命第一、保留脾臟第二”的原則[3]，該切除時要果斷切除；肝破裂嚴重者可根據(jù)情況作不規(guī)則肝切除，大出血時注意有無門靜脈及下腔靜脈損傷，嚴重肝損傷出血過多時可先填明膠海綿或大網(wǎng)膜后用紗布填塞；結(jié)腸損傷根據(jù)損傷部位、污染程度及全身情況盡可能在術(shù)中直接做一期吻合；單純性胰損傷有效引流即可，胰斷裂傷應(yīng)根據(jù)損傷部位行切除術(shù)或遠端胰腺空腸ROUX—Y吻合[4]；對顱腦損傷需手術(shù)治療者，應(yīng)同時手術(shù)；對開放性損傷，原則上同時手術(shù)，但如病情不穩(wěn)定，則最好先轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性，再行開放手術(shù)。總之，對腹部閉合性損傷的手術(shù)沒有固定模式，要因傷而異，做到分清主次先后，態(tài)度及時果斷，方法靈活機動。

[1]倪克勤.腹部閉合性損傷145例診治體會[J].河北醫(yī)藥,2008,30(7):985-986.

[2]于毅,曹文聲,范欽橋,等.小兒腹部閉合性損傷的特點及診療體會(附32例報告)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(3):96-97.

[3]張松山.交通事故致腹部閉合性損傷診治體會[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(19):90-91.

[4]郭榮安.腹部閉合性損傷的診治體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(9):61.