垂直斜視的四角診斷法

廖志堅 王偉

斜視是眼科常見病之一，類型很多，特點各異，其中以垂直斜視較為復雜，包括共同性和非共同性2種[1]。發病特點多系某一斜肌或垂直肌因某些病因使其麻痹，功能障礙，眼位呈垂直行斜視。繼而在原發性麻痹基礎上出現繼發性改變，改變掩蓋了原發眼肌的功能狀態，因而在定位診斷上造成混亂或誤診。

我們通過臨床研究和觀察，采用四角診斷法，根據斜視眼在某一眼位，某條眼肌功能減弱或增強，導致眼位的高低，進行分析綜合，獲得較好的臨床效果，為手術矯正斜視提供了較為理想的方法。

1 對象與方法

從2006年起至今，我們在臨床上隨機選擇了60例兒童垂直斜視。年齡最小4歲，最大8歲。男性48例，女性12例。在門診進行初步檢查，后經四角診斷法定位定性，分析判斷，方法如下。

操作法：患兒端坐，頭位固定不動，檢查者用手電筒，先按9個眼位進行觀察，而后重點檢測四個角上的眼位，注意有無眼位落后或過度偏斜現象。

檢查中，在眼球向四個方位運轉時，觀察角膜下緣距各眼角的距離遠近為檢測標準。一般情況下，角膜進眼角一半者為正常，進眼角超過一半者為高位，不足一半者為低位。

四角眼位中某一眼位呈現低位者，顯示該方位眼肌功能障礙而表現的眼位落后。如右眼向上方運動時，右眼角膜大半沒有進入外上角，呈低位。表示右眼上直肌功能不足。功能不足多為原發性麻痹肌。

四角眼位中某一眼位呈高位者，顯示該方位眼肌功能過強而表示的眼位過高。如左眼向內下方運動時，角膜大半進入眼角，這種過強征象多為繼發性改變，顯然不是麻痹肌所為。

檢查時，要將眼位高低記錄下來或拍攝相片備用。

2 結果與分析

60例兒童垂直性斜視，經過上述四角診斷法，確定斜眼的方位和性質，采用相應的斜視矯正術，眼位均達到理想的矯正。手術成功率在98%左右。對一些原來曾經手術過、眼位矯正不理想的病例，運用四角法分析判斷，重新定位定性，手術也達到了預期的療效。

任何眼外肌麻痹均可引起程度不同的功能障礙而導致眼位偏斜。這種偏斜在四角檢查中部都屬于眼位低，但由于各眼外肌之間的相互關系如協同作用和配偶作用的影響，常使一條眼肌麻痹而激發幾條眼肌功能改變。這一系列繼發性改變往往可以把原發性麻痹性肌掩蓋而不能明視。這一系列繼發性改變常表現為下列5種情況。

①某一眼外肌麻痹。

②該眼外肌的直接拮抗功能過強。

③該眼外肌的協同肌功能過強。

④對側眼配偶肌的功能過強。

⑤對側配偶肌的拮抗肌功能減弱。

如右眼上直肌麻痹，右眼下直肌功能過強，右眼下斜肌功能過強，左眼下斜肌功能過強，最后導致左眼上斜肌功能減退。此時，要明確該患兒到底是右眼上直肌麻痹，還是左眼上斜肌麻痹，也就是指出該患兒究竟是直肌麻痹還是斜肌麻痹，除了配合歪頭試驗時垂直分離加大斜肌麻痹外，還需要進行定性分析，以確定原發性和繼發性改變。

（1）首先確定低眼位為原發性麻痹肌或視力減弱。

（2）通過幾個高眼位者指出繼發性改變的表現：

①與上述低眼位功能加強者為同側眼對抗肌；

②與低眼位的同側協同肌；

③對側眼眼位較高的配偶肌；

④對側配偶肌相對的肌肉為低眼位功能過弱。

在四角診斷檢查中，有時一個眼兩個內角眼位一高一低，很難確定哪一眼位高，哪一眼位低。此時，可以囑患兒歪頭試驗，患兒向高側歪頭時，內上眼位更高，顯示上斜肌麻痹，如果頭向低位歪時，低位更低者為下斜肌麻痹。

3 討論

明顯的垂直性麻痹性斜視是容易診斷的。但程度輕微者，臨床上診斷是極其困難的。有些患兒原眼位可能沒有明顯的眼位偏斜，仍可維持單眼運動的正常幅度。有些患兒的麻痹眼成為注視眼，而非麻痹性成偏斜眼。特別是在兩眼作用同向運動時在作某個眼位診斷時就會出現較為明顯的眼位異常，且繼發性眼位改變比原發性眼位改變要明顯，常在一組配偶肌中出現功能過強和功能減弱。甚至功能過強者將原發性麻痹肌功能不足的給予掩蓋。這就要求按協同肌拮抗肌和配偶肌的特點進行分析。

各眼外肌的協同作用：單側眼球運動，除去一條主要眼外肌發揮主要作用外還需同側眼的另外幾條眼外肌的協調配合，如果這條主要眼肌發生功能障礙，其它協同肌則表現代償性功能加強。

配偶肌的相補作用：雙眼球的同向等量運動時，兩眼的協同肌作等量運動，表現出兩眼球之間動力平衡和配偶作用。如果一側眼外肌功能障礙而麻痹時，則另側配偶肌作用加強，而該配偶肌的拮抗作用減弱。

四角診斷法就是檢測兩個眼在左右上下4個方位運轉眼球的情況，并通過下列關系，對垂直性斜視進行分析，綜合，定性診斷。

（1）四角的互相關系：

①四外角顯示四條垂直肌的功能；

②四內角顯示四條斜肌的功能。

（2）四角的配偶關系：

①右上方運轉時：右眼上直肌——左眼下斜肌；

②左上方運轉時：右眼下斜肌——左眼上直肌；

③右上方運轉時：右眼下直肌——左眼上斜肌；

④左上方運轉時：右眼上斜肌——左眼下直肌。

（3）四角的直接拮抗關系：

①右眼上直肌——右眼下直肌；

②左眼上直肌——左眼下直肌；

③右眼上斜肌——右眼下斜肌；

④左眼上斜肌——左眼下斜肌。

四角診斷法在患兒斜肌不全麻痹時進行眼位定位比較方便，也容易掌握，通過對眼球在向4個方向轉動時可以測出眼偏斜和肌功能落后，一目了然。

本法要點和優點：

（1）本法主要適用于斜肌不全麻痹的患兒，在自認狀態下患兒能配合自如，不需要擺弄頭位和體位，方便簡便，屬于客觀的檢查方法之一。

（2）在測定9個眼位之際，重點掌握4個角，更確切地說關注4個方位的內眼角。抓住轉動的亢進和落后狀態，進行分析綜合，如條件許可，照4張相片供分析時應用。

（3）本法根據臨床特點，迅速抓住4個角的主要矛盾，然后按矛盾的相互作用的規律，很快找出矛盾的主要方面，使麻痹肌得以明確定性。

（4）本法是眼位測定的基本方法，在此基礎上可結合現有其他檢查法，結合代償頭位、復像檢查、歪頭試驗，可以取得更加完美的效果。

4 小結

垂直斜視四角診斷法是集多種診斷方法之優點，變非常繁雜分析過程為簡便實用、一目了然的診斷方法，為臨床工作者提供了對垂直性斜視，尤其是不全性麻痹性斜視的準確診斷，為提高手術成功率探索了新的途徑。

[1]韓杰.V型斜視的臨床分析及治療[J].當代醫學，2009,15（15）：66-67.