引入循證方法對社區流動人口結核病患者的護理干預

李佩竹 譚守勇 陶曙 劉健雄 黎意芬 林茵 陳其琛 陳綺美 宋濤 張克迅

結核病的流行仍然是一個全球性的公共衛生問題和嚴重的社會問題。流動人口是結核病擴散和爆發的主要原因之一，流動人口結核病是我國結核病控制的新焦點[1]。

循證護理是護理人員在護理實踐中運用現有最新的科學證據，聯系患者的實際問題，對患者實施最佳的護理[2]。流動人口結核病人是一個特殊的群體，由于流動人口結核病患者對疾病的認知水平低，健康觀念差，居住不固定，以及經濟收入低下，無基本的醫療保障，遵醫行為及對治療決心相對較差，怕受歧視，不敢治療，以致不得不看病時才就診，因此，往往病情較重、傳染性較強，對常住人口的健康造成極大的威脅[3]。鑒于此，我院成立循證護理課題小組，針對流動人口肺結核患者的特殊問題，將循證護理方法應用于本組患者，為今后這類患者的護理干預提供科學的依據。

1 臨床資料

2010年8月～2010年11月在胸科醫院第二門診部登記管理痰菌陽性的全部患者，將流動人口100例納入為循證護理組，符合療效評價指標共88例（完成治療方案）。

2 循證護理方法

2.1 成立循證護理小組 循證護理小組由10人組成，定期組織。

2.2 提出問題 根據問卷調查、訪談及家訪，在患者和家屬反饋的情況中，把對患者健康影響問題作為研究題目，確定護理問題為社區流動人口結核病患者管治問題，影響管治因素主要包括：(1)文化程度低，健康觀念差對結核病危害性認識不足，不按醫囑治療，甚至拒絕治療；(2)流散外地、居無定所，流動性大，無法堅持治療；(3)工作和生活條件差，怕受歧視，不敢治療；(4)經濟收入低，無錢看病[4]。

2.3 循證 檢索包括計算機檢索和手工檢索：我們以“流動（外來）人口”、“肺結核”、“健康教育”、“治療管理”、“依從性”、“發現就診”等為檢索詞,電子檢索了中國生物醫學期刊論文、CHKD期刊全文數據庫、中國生物醫學學位論文及會議論文數據庫、報紙論文數據庫；手工檢索相關的雜志和參考文獻等[5]。納入1998～2010年發表的關于流動人口結核病治療、管理、護理干預的文獻共207篇。

2.4 系統評價

2.4.1 按照文獻納入標準 隨機或半隨機對照試驗，良好的非隨機對照試驗，大樣本無對照臨床試驗，排除不科學、不嚴謹及重復的文獻。最后共獲取到符合納入標準的已發表文獻137篇，通過查看全文，最后評價為1級證據9篇，2～3級15篇，4～5級113篇（見附表）。評價者參照Cochrane系統評價員手冊所表述的質量評價標準，評價納入研究文獻的質量，對資料進行了提取，分析各試驗干預措施的差異，當資料允許時計算出合并結果。其主要的護理干預證據包括：①流動人口的健康促進，社區參與實施對患者結核病知識、態度及行為干預，高危人群的強化干預。②提供激勵機制，落實第五輪全球基金結核項目在提供常規免費診療的基礎上，對流動人口額外提供交通費補助和營養費補助，以改善病人的經濟條件，提高病人診療的依從性。③跨區域轉診追蹤，強化了患者與轉入地的溝通和追蹤[6]。

2.4.2 干預措施的效果評價 納入的24篇文獻[7]報告，采取不同干預措施后流動人口結核病人的生存質量、結核病知識知曉率、結核病發現率、治療依從性、治愈率均有所提高，可達到與常住人口同樣的治療效果，城市結核病DOTS策略得到完善和擴展[8]。

2.5 應用過程 根據證據的觀點及系統評價的結果，結合調查問卷情況，家庭訪視及患者一般情況測定，按照患者的特點劃分成各種類別進行針對性護理干預[9]。與病人所在社區的結防醫護人員加強聯系，使其協同參與流動人口的督導管理[10]。

第1類患者共59例，其中男性患者37例，女性患者22例，年齡在40歲以下患者36例，40歲以上患者23例，小學或文盲的患者18例，初中水平的患者是41例。第1類患者的共同特征是文化程度低，健康觀念差，對結核病危害性認識不足，不肯按醫囑治療，甚至拒絕治療。在護理干預過程中，重點應放在其健康促進方面。按劉麗紅[1]研究為社區實施對患者結核病知識、態度及行為干預，高危人群的強化干預；茅蓉[6]發放健康教育處方及宣傳小冊子，張貼宣傳畫,播放錄像,對其進行一對一的用藥、飲食、衛生習慣及心理指導,開通了電話咨詢熱線,并建立了健康檔案,每月采取家訪、電話聯系等形式,用通俗易懂的語言、耐心細致的態度對患者進行有針對性的循環互動式的健康教育。

第2類患者共70例，其中男性患者51例，女性患者19例，年齡在40歲以下患者43例，40歲以上患者27例，經濟收入在12000元/a以下的患者28例，在12000～18000元/a的患者42例。第2類患者的共同特征是經濟收入低、生活條件差、無錢看病、怕受歧視、存在焦慮等心理障礙，不敢治療。這些患者在護理干預時，除按第1類患者那樣進行護理外，更要重點介紹國家對流動人口結核病治療的免費政策。重視心理與情感反應對疾病的發展與轉歸的影響，關懷、體貼患者，與其建立互相信任和社會支持系統。第五輪全球基金結核項目在提供常規免費診療的基礎上，對流動人口額外提供交通費補助和營養費補助，用以改善病人的經濟條件[11]。這對提高病人診療的依從性，安心接受治療有很大的幫助。

第3類患者共63例，其中男性患者47例，女性患者16例，年齡在40歲以下患者35例，40歲以上患者28例，無工作的患者8例，無不固定工作的患者20例，農民及農民工患者35例。第3類患者的共同特征是常流散于外地，居所及工作均存在不確定因素，流動性大，要堅持規律治療有很大的難度，對此類病人應實施跨區域轉診和追蹤管理[12]。按王健和高翠南[3,7]的研究均在第五輪中國全球基金結核病項目的基礎上進行細化，其步驟都是強化患者與轉入地的溝通和追蹤：（1）專人負責跨區域轉診管理；（2）制定了患者跨區域溫馨告知書、首診宣教要點等，強調連續規律治療的重要性、盡量在居住地完成治療，轉出要提前告知醫生，轉出后定期追蹤到位情況；（3）明確了與轉入地聯系的時間頻率（療程內2、5、6及8月末）及溝通的要點，強調及時反饋和堅持原治療方案；（4）主動聯系轉出患者，給予正確引導，進行跨區域治療管理的健康教育，重點關注高危、脆弱、特殊人群及依從性差的患者跨區域后續治療管理[13]。

3 結果

證護理組的患者經過6～9個月的循證護理干預，100%患者接受治療、91.00%患者能按醫囑規律治療、90.00%患者按時復查，初治涂陽肺結核病人的2、3月末痰菌陰轉率達到了93.00%、治愈率達到了89.77%，對照第五輪中國全球基金結核病項目的要求流動人口達到或接近了戶籍人口的管治療效水平。失敗1例，其他8例。

4 討論

循證護理是整體護理的深化，是臨床護理的重要組成部分，尤其對患有慢性疾病的患者更為重要。護理干預使患者的應對方式與服藥依從性有所提高，而使臨床療效提高。為此，對本組病人實施循證護理，通過對大量文獻、資料進行搜集和系統評價，找出有科學依據的證據，結合個體實際情況，合理應用于每位病人身上，促進病人對護理資源的有效利用，從而得到令人滿意的療效[14]。

事實上，護士的判斷力、觀察力、理解力、科研能力及工作技能通過循證護理均會提高，這無疑有助于護理人員的繼續教育、更新并完善其知識體系。循證護理的實施促使護理人員積極鉆研業務，在護理實踐中的善于尋找問題，積極查閱科研文獻和資料，并從一系列方案中選出最合適于患者的方案來實施護理，使問題得到有效的解決。

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