腦外傷硬膜外血腫的治療30例分析

施振華 黃煒 褚榮濤

顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷。常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫等。腦外傷硬膜外血腫的形成機制與顱骨損傷有密切關系，骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，或骨折后板障出血，血液集聚于顱骨與硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離過程中，又撕破一些小血管，使血腫更加增大，如不及時處理，將危及患者生命[1]。我院2009年1月～2011年1月間收治30例腦外傷硬膜外血腫患者，對其采用了手術清除治療，取得滿意效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年1月～2011年1月間收治患者30例，其中男18例，女12例；年齡10～69歲，平均（38.6±3.2）歲。患者入院時受傷原因主要有：交通事故傷19例，高處墜落傷7例，鈍器打擊傷3例，其他1例；入院時神志中-重度昏迷20例，朦朧6例，清醒4例；術前雙瞳散大3例，單側瞳孔散大8例；患者CT顯示：顱骨內板下雙凸形高密度區，邊界銳利，血腫范圍一般不超過顱縫，血腫密度多均勻，其中8例患者血腫表現為混雜密度影；CT上可見占位效應，根據多田公式計算血腫量均大于30mL，中線結構移位，側腦室受壓、變形和移位，其中17例患者伴有骨折和不同程度耳鼻道流血。

1.2 方法

對患者用氣管全身插管麻醉，根據血腫部位選用不同的手術方法；血腫大小決定了骨瓣大小，手術切口基底要有一定的寬度，保證患者頭皮血運；開顱方式采用皮瓣和骨瓣方式進行；切除切口內血腫，對出血部位止血，用剝離子或者腦壓板將血腫從硬膜上剝離開，并用吸引器吸出；手術過程中，對活動性出血，需對之進行電凝處理；對骨板內板障出血，應采用骨蠟填塞方式處理；對部分上矢狀竇或者橫竇損傷患者給予縫合或壓迫止血，并對硬膜電凝止血；將硬腦膜進行懸吊，消滅死腔，如遇出血，將采用海綿止血；手術結束前在硬腦膜外置引流管，復位骨瓣并逐層縫合頭皮[2]，腦疝患者去骨瓣。

2 結果

本組研究30例患者入院后均給予止血、神經營養、抗感染等治療，并立即給予硬膜外血腫清除術治療，28例最終存活，存活率93.3%，其中19例恢復良好（63.3%）、8例輕度致殘(26.7%)、1例重度致殘(3.3%)。

3 討論

腦外傷硬膜外血腫的臨床治療要采用手術治療，欲使這種患者生存而不增加殘疾，主要是能夠早期診斷和迅速治療[3]。通常多采用骨窗開顱或骨瓣開顱術，便于徹底清除血腫、充分止血和必要時行硬膜下探查，是硬膜外血腫沿用已久的術式。近年來，由于CT掃描檢查的廣泛應用，血腫的部位、大小和腦損傷情況了如指掌，并能動態地觀察血腫的變化，因此有作者采用小骨窗方法治療硬膜外血腫也獲得成功。但值得注意的是，巨大硬膜外血腫和活動性出血的硬膜外血腫不宜采用小骨窗方法。

骨瓣或骨窗開顱硬膜外血腫清除術：適用于典型的急性硬膜外血腫。腦膜中動脈或其分支近端撕裂、靜脈竇撕裂等出血兇猛，短時間形成較大血腫，已經出現嚴重顱壓高的癥狀和體征或早期額葉鉤回疝表現，應立即行骨瓣開顱清除血腫，充分減壓并徹底止血，骨瓣復位，避免二次顱骨修補手術；若患者已處于雙側瞳孔散大、病理性呼吸等晚期腦疝表現，為了迅速減壓，可先行血腫穿刺放出血腫的液體部分，達到部分減壓的目的，再進行其他術前準備及麻醉，麻醉完畢后采用骨窗開顱，咬開骨窗應足夠大，同時行顳肌下減壓[4]。骨瓣打開或骨窗形成后，即已達到減壓的目的。暴露血腫后不必急于挖出血腫，因此時顱壓已得到相當的緩解，為減少出血起見，血腫清除應自血腫周邊逐漸剝離，遇有破裂的動靜脈即電凝或縫扎止血；腦膜中動脈破裂出血可電凝、縫扎及懸吊止血，必要時填塞棘孔，血腫清除后仔細懸吊硬膜，反復應用生理鹽水沖洗創面。對所有出血點進行仔細止血，防止術后再出血。硬膜外血腫清除后，若硬膜張力高或硬膜下發藍，疑有硬膜下血腫時，應切開硬膜探查，避免遺漏血腫，遺漏血腫是造成患者術后死亡的重要原因之一，切勿輕易去骨瓣減壓而草率結束手術。術畢，懸吊硬腦膜于骨窗外緣，還納骨瓣，分層縫合頭皮，硬膜外置橡皮條引流24～48h。對于巨大硬膜外血腫腦疝的病患者，血腫清除后采取去骨瓣減壓，以免手術大片腦梗死水腫、再次發生腦疝。

鉆孔穿刺清除硬膜外血腫：該方法用于院內緊急搶救，為特急性硬膜外血腫的進一步治療贏得時間，先期對部分血腫壓力進行緩解，該方法已廣泛應用于院前急救或腦內血腫的引流。最近，有學者用于急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫搶救患者[5]。其適應證為病情相對穩定，出血量30～50mL，經CT檢查明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反復數次，留管引流3～6d至CT復查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應密切觀察病情變化，及時復查CT，若經抽吸及初次液化后血腫減少低于1/3或癥狀無明顯緩解，應及時改用骨瓣開顱清除血腫。

[1] 楊成義.50例急性硬膜外血腫手術治療體會[J].中國現代藥物應用，2010，4(5)：80-82.

[2] Fujisawa H, Nomura S, Tsuchida E, et al. Serum protein exudation in chronic subdural haematomas: a mechanism for haematoma enlargement? [J]. Acta Neurochirurgica, 1998，140(2):161-165.

[3] 葉知珞.微創血腫清除術治療急性硬膜外血腫86例[J].當代醫學，2011，17（1）：82.

[4] 文上康，龍霄翱.骨瓣開顱治療單純性橫竇騎跨性硬膜外血腫48例[J].廣東醫學院學報，2010，16(1):141-142.

[5] 郭俊梅，白作金.高壓氧結合針灸治療腦外傷患者的效果觀察與分析[J].中國醫藥導報，2007，4(21)：16-18.