綜合手術療法治療混合痔及術后并發癥1000例療效觀察

丁正文

混合痔也稱里外痔，多發生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團塊，內外相連、無明顯分界為主要表現的痔病類疾病。混合痔是直腸上下靜脈叢共同曲張的靜脈團塊。痔內、外靜脈叢曲張、擴大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內痔部分和外痔部分形成一整體者稱為混合痔。

我科自2000年4月以來根據患者不同癥狀和體征，對各種混合痔采用不同手術方法，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

我們選取1000例患者，其中男性680例、女性320例，年齡30～80歲，病程3～25a。按1975年全國肛腸學術會議制定標準，混合痔650例，并發內痔嵌頓450例，肛瘺18例，肛裂136例，肛乳頭肥大166例，直腸粘膜脫垂87例。

2 治療方法

術前清潔灌腸，充分腸道準備后，取側臥位，常規皮膚消毒，局麻或骶管麻醉，麻藥生效后采用不同手術方法進行治療。

2.1 外剝內扎發法 用血管鉗提起痔組織，在痔組織外緣V形口切開痔組織鈍性分離后，用2-0羊腸線貫穿逢扎痔組織的基底部，切除剪斷曲張的靜脈團或痔的結締組織，對環狀混合痔患者，術中切斷內括約肌下端，以防術后肛門狹窄。修剪切口，使之呈梭形，切口最頂端在齒線附近。

2.2 保留齒線法 麻醉生效后，對內外均等的混合痔，先將血管鉗夾住內痔部分的基底部，稍向外拉，在痔上動脈區用絲線雙重結扎，間距1cm，注意結扎線的下緣在齒線上0.5cm處，勿損及齒線。再以血管鉗夾持肛緣外的外痔部分皮膚，用手術剪做一長約1.5cm、寬0.5cm的放射性切口。痔核較大者，切口可適當加寬。在切口的上緣做線狀切口向肛管方向延伸，至齒線下約0.5cm處，牽開兩側皮緣,將外痔組織潛行分離，并予以切除。但術中需注意勿損傷齒線，且盡量保留肛門皮膚，術中修整皮緣時，盡可能切除多余的肛管皮膚，要求肛管皮膚既有足夠的周長，又能在覆蓋組織時平整，縫合切口，不留死腔。進出針靠近皮緣，結扎要緊，線頭留1cm左右，外痔創口的縫合線于7d后自動脫落，不必拆線。

2.3 掛線引流法 提起內痔，在內痔基底部以7號絲線結扎或逢扎，外痔部分做放射狀切口，充分剝離皮下曲張的靜脈叢或結締組織，對環狀混合痔患者，術中切斷內括約肌下端，以防術后肛管狹窄。修剪切口，使之呈梭形，切口最頂端在齒線附近，以甲硝唑和生理鹽水沖洗切口2～3次，止血，以消毒后的普通橡皮筋，沿切口方向置于切口內以作引流，橡皮筋的多少、長短視腔隙大小而定。

2.4 橋型縫合法 前期操作和掛線引流法相似，在切口用甲硝唑和生理鹽水沖洗后，充分暴露術野，以4-0無損傷可吸收縫合線將皮膚做間斷縫合，皮下肌肉、脂肪等組織不予縫合，皮下腔隙曠置，腔隙內橡皮筋通過。在縫合切口頂端靠近齒線處的第一針時，應將內痔殘端部粘膜稍向下牽拉，覆蓋切口頂端后縫合固定，防止粘液及糞便由切口頂端灌入縫合后的切口內，以減少感染機會。縫合結束，創面以碘伏紗布覆蓋。

2.5 術后處理 術后2d以流質飲食為主，3、4d為半流食補液，應用抗生素，便后以碘伏紗條換藥，平均住院時間13～16d。

3 治療結果

1000 例患者全部治愈，治愈率100%。I期愈合者860例，II期愈合者140例，平均治療時間13～16d，術區基本無水腫，術后24h排尿困難者大多見于男性老年前列腺肥大者，通過下腹熱敷、針灸可自行排尿。

4 討論

我們采用綜合療法治療肛門疾病對于預防術后并發癥具有積極的意義。

4.1 疼痛 原因可能是麻醉不完全，術中粗暴，切除痔組織保守引起齒線下皮膚水腫，切口感染，內括約肌受手術刺激而引起痙攣性疼痛，也可能瘢痕組織壓迫神經。處理：首先用1%亞甲藍溶液外敷于傷口，若切口水腫可用溫水坐浴后外敷九華膏同時每日服一粒諾福丁。應用抗生素控制和預防感染。

4.2 尿潴留 肛門直腸手術后尿潴留是常見的并發癥，發生率高達12%～52%，正常膀胱容量為400～500ml，一般充盈到250～300ml時就會產生尿意。尿潴留的患者儲尿量多在500ml以上，主要原因是原有尿路梗阻，手術后加重。反射性尿道括約肌痙攣，膀胱逼尿肌活動抑制，術后疼痛引起括約肌痙攣引起反射性尿道括約肌痙攣而產生排尿困難。肛門內填塞紗布、棉球過多、過緊亦可引起反射性尿道括約肌痙攣而產生排尿困難?；颊咔傲邢俜蚀?，手術刺激使前列腺充血，加重尿道狹窄而產生尿潴留。情緒過分緊張發射性引起小便困難。預防：對于有明顯膀胱頸部梗阻如老年性前列腺肥大患者，應予適當治療后再行肛門手術。術前應留置導尿，術后5d后拔出導尿管。

4.3 術后疼痛 術后疼痛是肛門疾病一大難題。因為肛門周圍神經分布密集，病人對肛周的刺激相當敏感，特別是環狀混合痔因手術創面大，過深，或部分損傷內括約肌，致使括約肌發生痙攣，多表現為不定期的不能自主的收縮性劇烈疼痛。術后24h切口疼痛最劇烈，咳嗽、翻身、打噴嚏等活動均使疼痛加重疼痛程度與手術部位、切口大小及患者對疼痛的耐受能力有關。一般疼痛規律是隨著時間延長逐漸減輕，術后2～3d可明顯減輕，如果術后4～5d仍然劇烈疼痛或者加重，應仔細查找原因觀察切口是否有血腫或感染，預防肛緣水腫，保持大便通暢，完善手術方案，精細操作，是預防術后疼痛的重要環節，應用靜脈麻醉，骶麻及麻醉泵是預防手術時疼痛的關鍵，術后應用雙氯芬酸鈉栓，早晚各一粒塞入肛門，局部涂亞甲藍紗條等，大多數病人可完全止痛。

4.4 出血 出血是術后嚴重的并發癥，術后24h內出血多為原發性出血，24h后出血多為繼發性出血，出血量一般較少但亦有出血量達500ml以上大出血，可導致出血性休克。特別是內痔和直腸下段的手術后大出血，由于肛門的節制功能，使血液逆流至乙狀結腸甚至降結腸內而肛門無血流出，當患者有便意，肛門下墜時，突然排出大量陳舊性血及凝血塊，患者很快出現虛脫或休克。出現主要有以下幾點原因：①術中活動性出血點未結扎；②結扎線血管線脫落；③創面較大較深；④創面繼發感染局部組織壞死；⑤全身凝血障礙性疾病。處理：一旦發現大出血，多為活動性出血點或者血管結扎線脫落，應立即在鞍麻下或骶麻下，擴開肛門，將乙狀結腸、直腸內的陳舊血液、凝血塊清除干凈，仔細尋找出血點予以逢扎止血。處理大出血時不宜局麻，因為局麻藥物的張力作用常使出血點不宜尋找，待局麻藥被吸收后，出血會重復出現。對創面滲血或小的活動出血可采用局部壓迫或用凝血酶局部外敷、云南白藥外敷，對凝血障礙的患者應請專科醫師進一步處理。預防：術中發現活動出血一定要結扎，手術操作結扎血管可靠，術后肛門壓迫止血敷料12～24h后松解。對疑有凝血障礙患者除急癥外應先治療后手術。

4.5 肛門狹窄 環形痔手術，切除過多的皮膚，患者怕排便，長期進食流質，造成稀便使得肛門逐漸變小而狹窄，是混合痔術后嚴重的并發癥，嚴重影響患者的生活質量，對緊縮型肛管的環狀混合痔，術中應盡量保留4條以上皮橋、粘膜橋、及粘膜外，可適當增加切口的寬度，延長切口縱軸的長度以達到瘢痕收縮后固定支持肛管組織的作用。環形混合痔的治療在術式上保留了齒線這一微細結構，使人體排便排氣反射能力正常發揮，在手術技巧方面應外切結合外縫，避免外剝，盡可能保持改善肛管組織的生理功能。在手術中，切口宜小，寬度宜窄，深度宜淺，引流宜暢，分離以銳代鈍，保留足夠的皮橋、粘膜橋是預防肛管狹窄的重要步驟，也是手術改革的關鍵。