骨折鋼板內(nèi)固定不愈合影響因素分析

武玉江 宋景侖

鋼板內(nèi)固定術(shù)對治療骨折具有良好療效[1]，能促使患肢提前進(jìn)行無痛性肢體功能活動，為骨折關(guān)節(jié)功能迅速恢復(fù)提供良好的力學(xué)環(huán)境和生物學(xué)環(huán)境，進(jìn)一步讓骨折在這種環(huán)境中能使肢體功能得到修復(fù)。為此，鋼板內(nèi)固定被臨床骨折廣泛采用，然而至今也還存在一些問題，如骨折遲延愈合、不愈合的幾率仍較高，主要原因是骨折鋼板固定后穩(wěn)定性較差所致?，F(xiàn)將有關(guān)因素綜述如下。

1 鋼板的長度

當(dāng)鋼板固定不夠堅強(qiáng)情況下，傷肢受到肌肉牽拉、負(fù)重、活動等綜合外力的影響，骨折塊間產(chǎn)生微動，必然導(dǎo)致鋼板的松動、彎曲或折斷[2]。鋼板的選擇長度至少為骨折端直徑的5倍，才能抵抗一定的剪應(yīng)力，達(dá)到有效固定[3]。在經(jīng)受懸臂彎曲方面鋼板的長度是最重要的因素[4]，鋼板的長度比螺絲的數(shù)量在向結(jié)構(gòu)提供抗彎強(qiáng)度上能起更大的作用[5]。

2 鋼板的位置

鋼板安放的位置對鋼板-骨骼系統(tǒng)的剛度以及鋼板所要承受的載荷是大不相同的，鋼板安放張力側(cè)時，鋼板-骨骼符合梁的剛度最大，其抵抗外界載荷時變形最小。如果將鋼板置于壓力側(cè)，鋼板對側(cè)的皮質(zhì)骨由于彎曲張力的作用而出現(xiàn)分離現(xiàn)象，正常的生理載荷不能通過骨折截面的核心，大部分載荷經(jīng)過鋼板傳遞，最終導(dǎo)致鋼板彎曲或斷裂，因此鋼板應(yīng)安放在張力側(cè)[2]。

3 螺絲釘數(shù)目

趙志文等[2]認(rèn)為，骨折線遠(yuǎn)端第一枚螺釘缺少時，可使空釘處的鋼板上的應(yīng)力增加1倍，臨近螺釘上危險處的應(yīng)力值也增加20%；骨折線近端第1枚螺釘缺少時，空釘處的鋼板上的應(yīng)力增加約70%，臨近螺釘上危險處的應(yīng)力值也增加16%。兩端螺釘缺少時應(yīng)力值增加很小。缺少螺釘時鋼板上應(yīng)力增加的部位一般位于螺釘缺損處，而螺釘上出現(xiàn)應(yīng)力集中的位置在與空釘鄰近的螺釘上。抵制扭轉(zhuǎn)載荷，螺絲的數(shù)目是最重要的因素[4]。李浩等[6]認(rèn)為已定鋼板長度及工作長度，螺絲釘數(shù)目對鋼板中央應(yīng)變及抗變剛度無明顯影響，但鋼板總應(yīng)變可能增加。Karl等[7]認(rèn)為如果是下肢骨折，在骨折區(qū)兩邊各用2～3個螺絲就是夠了；如果是肱骨和前臂骨折，就在兩邊各用3～4個螺絲，交替用力；對于只有細(xì)小裂縫的輕微骨折，在骨折區(qū)兩邊應(yīng)減少1個或2個螺絲孔促使自發(fā)性骨折愈合，包括新一代愈傷組織的形成；對于裂縫很大的骨折例如粉碎性骨折，建議安裝內(nèi)心螺絲，盡可能的接近骨折區(qū)，另外，鋼板和骨頭的距離要保持很近；使用較長的鋼板以保證足夠的軸向硬度。

4 螺絲釘位置

在一個模擬有裂隙的粉碎性骨折案例中，研究發(fā)現(xiàn)，螺釘應(yīng)該被放在盡可能靠近骨折處位置以減少鋼板應(yīng)力；在一個模擬有裂紋但無裂隙的橫斷骨折案例中，發(fā)現(xiàn)裂縫骨折時寬距離放置螺釘或者螺釘被遠(yuǎn)離骨折線則導(dǎo)致較低的應(yīng)變力[4]。在鋼板兩端按斜釘能增加固定強(qiáng)度[7]。

5 骨折粉碎程度

靜態(tài)壓縮實(shí)驗表明[8]，如果由于粉碎骨折骨連接沒有在骨折區(qū)實(shí)現(xiàn)，更長的作用力長度會導(dǎo)致動態(tài)負(fù)荷實(shí)驗早期的失敗，在動態(tài)負(fù)載過程中會出現(xiàn)負(fù)荷分流，作用在螺絲和鋼板上的壓力會因為作用長度的增加而增加[9]，在這個試驗中，增加螺絲數(shù)目將有助于減少骨折區(qū)附近螺絲的壓力。

6 內(nèi)固定材料性能

由于傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定過于堅強(qiáng)，在這種內(nèi)固定條件下骨折斷端活動度很小，骨折斷端缺少適當(dāng)?shù)膽?yīng)力刺激，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，張英澤等[10]設(shè)計的自動生理加壓鋼板克服了上述鋼板的不足之處，隨著骨折斷端骨組織的缺血壞死，在肌肉收縮及重力的作用下，滑動鋼板可以向骨折線處滑動，從而使骨折斷端處均勻加壓，最大限度地避免了應(yīng)力遮擋，同時生物力學(xué)試驗表明，該鋼板在抗扭轉(zhuǎn)、抗壓縮、抗彎曲方面的穩(wěn)定性與普通鋼板無差別。

7 血運(yùn)破壞

由于手術(shù)或骨折破壞骨干滋養(yǎng)動脈，或軟組織挫傷造成局部血運(yùn)較差，導(dǎo)致骨折遲延愈合或不愈合。

8 局部感染

開放骨折或軟組織挫傷引起骨感染或骨髓炎，骨質(zhì)硬化和細(xì)菌破壞造成骨折不愈合。

骨折最主要的并發(fā)癥之一就是骨折不愈合或延遲愈合，上述為造成骨折不愈合或延遲愈合的主要原因，另外尚有醫(yī)源性技術(shù)缺陷因素，包括內(nèi)固定的不當(dāng)使用、手術(shù)操作不當(dāng)、忽視必要的外固定和不當(dāng)?shù)墓δ苠憻抂11]。同時一些疾病比如糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等，患者的自身因素也是不可忽略的。

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