低血糖癥所致嚴重不良事件的臨床分析

呂春陽 姜玉環 張進紅

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，糖尿病的發病率呈逐年增加的趨勢。盡管糖尿病是一組由不同病因所致的高血糖綜合征，但是在糖尿病治療過程中，低血糖癥是最常見的，也是最主要的并發癥。本文介紹數例我院近年就診的嚴重低血糖癥，以供借鑒。

1 臨床資料

病例1，男，82歲，其退休前職業為醫生，2型糖尿病史20年。患病初期一直用口服降糖藥物，血糖控制差，半年前來我院門診就診，空腹血糖18mm ol/l，開始皮下注射重組甘精胰島素注射液，每日用量20U左右，空腹血糖控制在8～9mm ol/l，鑒于該患者年齡較大，門診醫生建議患者空腹血糖控制在8～10mmol/l左右即可，不需要血糖嚴格達標，但是該患者未遵從醫囑，盲目追求血糖的嚴格達標，自行增加胰島素劑量，之后出現低血糖癥，患者感心慌、多汗、乏力，當時未測血糖，及時進食甜食后，上述癥狀即明顯緩解，15m in后血糖測定為7mmol/l。但該患者第二日出現吞咽障礙，顱腦MRI示腦干梗塞，住院治療后應用胰島素泵控制血糖在8～9mmol/l左右，插胃管給予鼻飼飲食，然而該患者性格偏執，自行拔除胃管，自己喝奶后嗆入氣管，繼之出現吸入性肺炎，抗感染無效，半月后死亡。

病例2，女，52歲，2型糖尿病史10余年，空腹血糖15mmol/l，住院治療，給予胰島素強化治療，血糖控制滿意后出院。出院后10余天以低血糖昏迷而再次入院。原因為自殺，將上次出院購買的短效胰島素和中效胰島素共約5000U，一次性皮下注射，注射后約1h出現昏迷，被家人發現后送至醫院。給予高滲葡萄糖注射后約15m in，神志轉清，持續滴注葡萄糖共3d，每1～2h監測血糖1次，調整葡萄糖的滴注速度，同時鼓勵患者進食，尤其是甜食，治療效果好，未出現心腦腎等重要臟器的嚴重并發癥。

病例3，女性，75歲，2型糖尿病史12年，應用胰島素治療3年余，諾和靈30R18u,16u早晚餐前30m in皮下注射。某日由于未進食午餐，下午2點出現昏迷，來院就診時血糖為1.0mmol/l，給予高滲糖輸注，血糖恢復正常后，患者仍神志昏迷，顱腦MRI示多發大面積腦梗塞，住院治療病情無好轉，后期并發肺部感染，治療無效死亡。

2 討論

低血糖癥的診斷主要根據三聯癥：低血糖的臨床癥狀，血漿葡萄糖水平的降低，給予外源性葡萄糖使血漿葡萄糖水平回升至正常后癥狀緩解。近年來由于胰島素強化治療帶來的低血糖所致的不良作用已越來越多地受到臨床醫生的關注。正如REACH策略所指出的，一次嚴重低血糖癥所帶來的危害有可能抵消既往數年嚴格控制血糖所帶來的益處，結合上文提到的3例患者，總結如下：①老年患者對低血糖癥的自身調節機能差，并且自主神經系統癥狀和神經低糖癥狀多不明顯，有的甚至直接進入昏迷狀態，故對應用胰島素治療的老年患者適當放寬治療達標的血糖水平。②病程較長且血糖控制差的糖尿病患者，往往對治療喪失信心，引發心理障礙，較之其他人群更易產生輕生的思想，應引起我們臨床醫務工作者的足夠重視，加強糖尿病教育，在應用藥物控制血糖的同時，輔以心理疏導，將人文關懷融入到我們日常的診療工作中。③在初次開始胰島素治療的患者中，醫生必須對患者進行詳盡的講解，尤其是關于如何判斷及預防低血糖的發生，以及一旦發生如何處理。④我們在臨床實踐中，盡可能減少低血糖的發生，尤其是降低低血糖癥的發生率。