進展性腦梗死62例臨床分析

胡學剛

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年1月～2009年2月收住院的進展性腦梗死病人62例，其中男性41例，女性21例，發病年齡50～88歲，平均65.5歲，有高血壓史者56例，糖尿病史者19例。癥狀加重時間為數小時至7天，3天內加重26例，3天后加重36例。

1.2 病例選擇 62例進展性腦梗死患者均符合1995年第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[1]，均經過顱腦CT或MRI檢查為腦梗死，病情進展后復查顱腦CT排除腦出血，同時排除腦栓塞。

1.3 方法 患者入院時均做：①顱腦CT或MRI檢查；②臨床神經功能缺損程度評分；③檢測血壓、體溫；④監測空腹血糖、血脂、纖維蛋白原。1周后復查。

2 結果

62例進展性腦梗死患者中有早期應用降壓藥（舌下含服硝苯地平，肌注利血平，靜滴硝酸甘油及口服其它降壓藥等）且血壓迅速降低＞20% 15例；脫水藥應用（早期大劑量應用）不適宜12例；病前腹瀉、進食量和飲水不足而靜脈補充量不足者6例；肺部感染、泌尿系感染12例；血糖控制不良14例；纖維蛋白原升高3例。針對以上因素給以擴容，血壓偏低者給以適當升高血壓，將血糖控制在空腹8.3mmol/L以下，感染引起發熱者給以抗感染，降溫同時補液防止低灌注，病情3天后加重者適量應用甘露醇減輕腦水腫，纖維蛋白原升高者給降纖酶等綜合處理后，病情均得到有效控制。

3 討論

進展性腦梗死是指局限性腦缺血發生6小時后，經常規治療，其神經功能缺損癥狀仍在呈階梯式加重的特點。發病率占腦卒中患者的30%左右。常無有效阻止其發展的方法，屬于難治性腦血管病，是腦卒中病人致殘或死亡的重要原因，而且容易產生醫患糾紛，為當今臨床醫生非常關注的一大難題。

腦梗死的進展是多種原因引起的，現將62例進展性腦梗死的進展因素分析如下：（1）低灌注，包括：①降壓不當。對于血壓調節，大家已經基本形成共識，即維持一個較高水平，不適當的降壓治療，血壓下降可導致腦灌注壓不足，梗死灶周圍缺血半暗帶血供下降，使神經功能缺損情況進行性加重。因此，為保證腦灌注壓，血壓最好維持一定水平不給予治療，應等病情穩定后再處理。原則上既往有高血壓史患者血壓保持在180/100～105mm Hg，對無高血壓史患者保持血壓在160～180/90～100mm Hg；當血壓高于220～130mm Hg時，為早期藥物治療指證，即使這樣血壓也不能降得過快。但個別醫生對此仍缺乏認識，致使血壓降低后病情加重。②低血容量，血容量不足的常見原因有意識障礙、球麻痹致飲食困難，發熱應用退熱藥后致出汗過多，腹瀉致體液丟失，應用甘露醇脫水。③早期應用血管擴張劑造成腦內盜血如鹽酸倍他司叮。（2）血糖控制不良。在高血糖水平下，梗死后的腦組織不能對糖進行有效地有氧代謝，使乳酸生成增多，導致酸中毒，從而引起腦細胞水腫，加劇腦功能損害[2]；另外，當血糖升高伴脫水時，血液粘稠度增加，影響側支循環的建立，使病灶擴大。有報道血糖水平每升高2.78mmol/L發生病情惡化和死亡的危險性分別增加1.56倍和1.38倍[3]。（3）腦水腫可使神經功能進一步惡化，但通過復查顱腦CT和MRI后，可發現原發梗死區域并沒有擴大，這與腦水腫擴散致神經功能缺損有密切關系。（4）全身并發癥的出現如肺部感染、尿路感染導致發熱及白細胞增多是進展性腦梗死的獨立危險因素。作為炎癥反應表現的發熱和白細胞增多，白細胞黏附、聚集以及隨后發生的炎性細胞因子級聯反應，在卒中中無疑起重要作用[4]。有研究表明卒中后最初24小時內，腋下溫度大于37.5℃是早期神經功能惡化的重要預測因素[5]。（5）纖維蛋白原升高、高血脂證，可使血粘稠度增高，可促使血栓形成和擴展，使腦梗死的臨床癥狀進一步加重。

綜上所述，進展性腦梗死的發生是多種因素、多種機制共同作用的結果。我們應針對不同的原因，不同的機制進行治療。注意急性期不可盲目降血壓，及時調控血糖，降低血脂來穩定血管斑塊防止梗死面積擴大，對于有腦水腫者適當脫水治療，對于并發感染的患者積極進行抗感染治療，并注意維持水電解質酸堿平衡，預防并發癥的發生，從而阻止進展性腦梗死病程的發展，改善患者的預后，提高患者的生存質量。

[1]全國第四屆腦血管病學術會議.卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）[J].中華神經科雜志,1996,29（6）：381-383.

[2]閆中來,柳美芳.糖尿病并發腦梗死70例臨床分析[J].醫學動物防治,2005,21（2）：142.

[3]曲東峰.高血糖癥可預測缺血性卒中溶栓治療后的轉歸[J].國外醫學腦血管疾病分冊,2004,12（8）：626.

[4]劉英秀,陳超,許亞宦.腦梗塞進展的原因分析[J].大家健康,2009,7：184.

[5]陳云立,黃如訓.體溫與人類卒中預后的關系[J].國外醫學腦血管疾病分冊,2002,10（2）：101-103.