骨質疏松癥診療依從性的重要意義

魏小務 景鳳英

防治骨質疏松癥（osteoporosis，OP）的最根本目的是減少患者的骨痛及骨折，改善患者生活質量。隨著人類社會進入老齡化，骨質疏松癥患病率呈上升趨勢。“三率”低下，尤其控制率低下的原因很多，與藥物治療的進展對比，臨床試驗中的控制率的巨大差距[1]，提示患者對診療建議的依從性太低。不論藥物如何有效，策略多么精妙，一個拒絕接受治療的患者，其效應相當于零。因此，把調動一線醫師與患者的積極性作為最重要策略，并付諸實踐。本文就依從性存在的問題和改進方法及有關的進展綜述如下。

1 依從性的定義

依從性也稱順從性或順應性，定義為：“患者遵從有關改善生活方式與膳食的建議，及保持隨訪及處方用藥進行治療的程度。”即患者按照醫生建議檢查服藥的程度。

2 影響依從性的因素

依從性受多種因素影響。多數專家認為，有四大因素影響依從性[2]，即：患者、疾病、治療及環境因素。

2.1 患者特征 不同年齡、社會階層、性別、心理特征、家庭狀況、精神狀態以及社會隔離、逆反心理均可影響依從性。年齡對患者依從性影響較大。年輕患者對健康自信，常不重視治療，由于工作繁忙，是依從性不好的主要人群；小兒由于懼怕疼痛及化學藥物的苦味、異味，導致依從性不好。老年人常患多種疾病，服藥較多，常因記憶差而漏服。患者對疾病的認識也明顯影響依從性，大多數患者，尤其是新就診的患者，對診斷、危害、后果均不了解，對藥物治療也有較多顧慮。一些患者存在逆反心理，不愿承認有骨質疏松癥，或擔心影響工作與經濟收入等。

2.2 疾病特征 除少數發病急驟或伴明顯癥狀外，多數骨質疏松癥患者無特異癥狀或很輕微，故而患者認為無疾病或不嚴重。據報道[3]骨質疏松癥性骨折是骨質疏松癥的最嚴重后果之一，美國每年約有1.6x106人會發生髖骨骨折，骨折后一年內死亡率較同齡、同性別無髖骨骨折者高15％～20％，多數患者死亡發生在骨折后四個月內。

2.3 治療本身與治療環境 由于骨質疏松癥早期無癥狀，因而患者對診斷持懷疑態度，更不用說用藥治療，有的人即使相信疾病的存在，因其治療時間長，副作用大，效果不明顯而私自停藥。因此，適當解釋、宣傳很必要。

3 促進治療依從性的方法

改善依從性的方法有以下幾類：（1）教育干預；（2）行為干預；（3）復合或聯合干預；（4）個體化干預。

3.1 患者教育 包括個別交流、組群會議、郵寄資料、視聽教材、知識評定等。尚無系統評價上述全部方法的報告，曾有個別報告接受教育干預的患者依從性改進具統計學意義。研究表明，接受教育的患者明顯增加藥物使用率，但因教育同時還進行了提醒，因而效果是來自聯合方法而不只是教育。

3.2 行為干預 包括有：經濟獎勵或禮物、咨詢勸告、改變藥物包裝等。行為干預目標是改良心理屏障，增加依從。已證明有相當效果，可明顯改善依從，尤其是改善了臨床效果（疼痛癥狀減輕）。雖然行為干預僅有某些改進，但若與其他方法聯合應用，將可增加持續依從性。

3.3 聯合干預 簡化用藥種類、劑量與次數，采用綜合方法可明顯增加依從性。一些綜述報告多途徑干預與一般照顧對照比較，增加了依從性，且改善了臨床癥狀。

3.4 改善醫患關系 醫患關系是決定患者依從性與療效的決定性因素。患者對醫師的信任和醫護人員對患者發自內心的關切，是治療的前提與基礎。醫患溝通具有非常重要意義和作用。最近國內一些調查報道了大醫院看病貴、看病難與小醫院看病患者寥寥無幾、門可羅雀的現象形成對比，說明患者信任度具有重要作用。就全球范圍看，我國的醫患關系十分獨特，且極不正常，當患者對醫師診治和處方高度懷疑，甚至抱有敵意時，其依從性很差。盡管原因復雜多樣，這仍是我國必須高度關注與努力克服的屏障。

3.5 改善輿論導向 在我國，影響患者診療依從性的另一嚴重與特殊問題是社會輿論問題，尤其是媒體影響。近年來，由于市場經濟的發展，相關政策法規尚不完善，大量虛假廣告及不實報道充斥報紙、廣播、電視。因此，普及醫療健康知識，抵制、取締虛假宣傳是提高用藥依從性的最好辦法，是我國防治骨質疏松癥的重要任務。

防治骨質疏松癥的目的是減少骨折的發生和并發癥，提高患者的生活質量。其中，影響因素很多，患者依從性是最重要因素之一。依從性是一個較為復雜的問題，目前尚無一個簡單方法解決，必須引起醫務工作者的高度重視。要有耐心、熱心，綜合、不斷地進行教育，盡可能讓患者了解骨質疏松癥，了解它的危害性及治療的目的，了解療程及藥物的副作用；同時，從最簡單的事項著手，如盡可能簡化藥物，減少用藥次數，聯合小劑量用藥，盡快改善癥狀，鼓勵患者堅持治療監測。此外，在我國當前的環境下，改善輿論導向，打擊虛假廣告與宣傳、溝通和改善醫患關系等，均為提高依從性打下基礎。

[1]葉永年.藥學綜合知識與技能[M].北京：中國中醫藥出版社,2003：58.

[2]齊曉漣,王育琴.老年不同人群用藥依從性的調查分析[J].中國藥學雜志,2002,37（2）：142.

[3]曾婧,陳冠民,李汝霖.新藥臨床試驗中受試者的依從性問題[J].中國新藥與臨床雜志,2003,22（9）：568.