急腹癥的診斷與治療體會(huì)

龍家堯

急腹癥涉及面廣，容易誤診造成不良醫(yī)療后果。現(xiàn)將我科診治急腹癥患者的經(jīng)驗(yàn)方法總結(jié)如下。

1 急腹癥的診斷

1.1 病史詢問

病史包括現(xiàn)病史、既往史、外傷史、手術(shù)史和家族史，要重點(diǎn)詢問有關(guān)腹痛情況，包括腹痛的誘發(fā)因素，腹痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間。還要適當(dāng)了解患者的工作、生活，有助于診斷[1]。

1.2 疼痛的位置

一般腹痛部位為病變所在，但急性闌尾炎往往表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，上消化道穿孔表現(xiàn)為先劍突下疼痛，進(jìn)而彌散至右下腹，甚至全腹。下消化道穿孔疼痛先局限下腹部，進(jìn)而彌散至上腹部。也有疼痛位置不確定的，如：急性彌漫性腹膜炎、急性出血性壞死性腸炎等。另外，胸部疾病如肺炎、胸膜炎、心絞痛等以腹痛方式發(fā)病者也較多。

1.3 發(fā)病伴隨癥狀

腹痛伴發(fā)熱、畏寒多考慮由炎癥疾病引起，如急性膽囊炎、膽管炎、急性闌尾炎等。腹痛伴黃疸者主要考慮膽道系梗阻、胰腺、肝臟疾病。腹痛伴血尿主要考慮泌尿系結(jié)石、腫瘤等。腹痛伴休克、貧血多見于腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂，如：肝、脾破裂。腹痛起病急無(wú)貧血者可考慮消化道穿孔、腸扭轉(zhuǎn)或腸梗阻。

1.4 體格檢查

充分暴露腹部、腰背部及腹股溝區(qū)，必要時(shí)要做肛檢、婦檢。

1.4.1 全身狀況

觀察患者有無(wú)強(qiáng)迫體位，神志如何，生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)黃疸、脫水，心、肺、腹股溝區(qū)有無(wú)異常。

1.4.2 腹部檢查

（1）視診：腹部外型有無(wú)膨隆（全腹膨脹：低位腸梗阻；局部膨脹或雙側(cè)、不對(duì)稱：腸扭轉(zhuǎn)或閉襻性腸梗阻可能）、凹陷、是否對(duì)稱、腹式呼吸如何（減弱：腹膜炎、急性腹痛；消失：消化道穿孔可能大），腹壁有無(wú)色素沉著，有無(wú)胃腸蠕動(dòng)波。（2）觸診：手法輕柔，自左下開始逆時(shí)針檢查，原則先觸診不痛部位，逐漸移向疼痛部位。觸診時(shí)注意患者面部表情，著重檢查腹壁松緊度（左上腹部肌緊張常見于急性胰腺炎，右上腹肌緊張常見于急性膽囊炎，右下腹部肌緊張常見于闌尾炎，臟器穿孔、破裂，常致彌漫性腹膜炎出現(xiàn)板狀腹；年老體弱、腹肌發(fā)育不良、過度肥胖者腹膜炎體征不明顯）、壓痛和反跳痛（臟器的炎癥、破裂、扭轉(zhuǎn)、出血等均可引起壓痛，闌尾炎早期壓痛常在上腹部，以后轉(zhuǎn)至右下腹，胰體和胰尾的炎癥和腫瘤可有左腰部壓痛，膽囊炎癥常有右腰部壓痛，肺炎、心梗常在上腹部或肋下部出現(xiàn)壓痛，盆腔疾病常在下腹部出現(xiàn)壓痛）。（3）叩診：腹部叩診大部分區(qū)域?yàn)楣囊簦挥懈巍⑵ⅰ螂缀妥訉m叩診為濁音。注重肝濁音界的變化（擴(kuò)大：肝癌、肝炎、肝淤血；縮小：急性肝壞死、肝硬化；消化道見于胃腸穿孔）和移動(dòng)性濁音（陽(yáng)性：腹腔有滲液或出血）。（4）聽診：腸鳴音頻率音調(diào)，腸鳴音活躍，音調(diào)高，氣過水聲伴腹痛考慮機(jī)械性腸梗阻；腸鳴音消失考慮腸麻痹。（5）直腸指診：腸梗阻、便秘史的患者可給予指檢，指檢注意直腸內(nèi)有無(wú)腫物、觸痛、指套有無(wú)血跡和黏液等。

l.5 輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血尿淀粉酶，腹腔穿刺液檢查等。（2）影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、內(nèi)窺鏡、X線片。（3）有創(chuàng)檢查：腹腔鏡探查、診斷性腹腔穿刺[2]。

1.6 診斷與鑒別診斷[3]

1.6.1 常見外科急腹癥

（1）急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，當(dāng)炎癥加重壞死、穿孔時(shí)可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，但仍以右下腹體征最重；（2）急性膽囊炎、膽管炎：膽囊炎往往進(jìn)油膩食物后右上腹劇烈絞痛，放射至右肩背部，右上腹有壓痛，Muiphy征陽(yáng)性，B超示膽囊擴(kuò)張，壁毛厚。膽管炎往往劍突下劇烈疼痛，放射至右肩，伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，甚至出現(xiàn)休克和精神癥狀；（3）上消化道穿孔：突發(fā)性持續(xù)性上腹劇烈疼痛很快擴(kuò)散全腹、常伴有輕度休克。肝濁音界縮小或消失，伴明顯腹膜刺激征，X線示膈下游離氣體。下消化道穿孔：下腹部突然劇烈持續(xù)性疼痛，進(jìn)而擴(kuò)散至上腹部，伴明顯腹膜刺激征（結(jié)腸破裂有糞質(zhì)腹膜炎，中毒癥狀明顯，很快有休克表現(xiàn)），X線示膈下少量游離氣體。（4）急性胰腺炎：常有暴飲暴食史，疼痛持續(xù)劇烈，向左腰背部放射，伴惡心、嘔吐。血尿淀粉酶升高，腹腔穿刺可呈血性，淀粉酶含量升高，CT示胰腺?gòu)浡[大，密度不均，周邊常有滲出；（5）腸梗阻：首發(fā)癥狀為突然劇烈腹部絞痛，腹痛時(shí)常發(fā)生惡心嘔吐，吐后疼痛減輕，高位梗阻嘔吐頻繁，而腹脹不明顯；低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚或無(wú)嘔吐，腹脹明顯。梗阻發(fā)生后肛門停止排便、排氣，腸鳴音活躍，可有氣過水聲。腹部平片見氣液平面，如腹痛加劇出現(xiàn)腹膜炎體征，考慮腸絞窄、腸壞死可能，需急診手術(shù)；（6）腹部外傷后急性腹痛：腹部鈍性閉合性損傷常引起腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性和空腔臟器損傷（實(shí)質(zhì)臟器破裂出血，即出現(xiàn)血壓下降，心率增快，甚至失血性休克，腹腔穿刺抽出不凝血液，B超、CT可明確診斷；空腔臟器損傷：腹部平片示膈下游離氣體）。如果腹腔內(nèi)容物進(jìn)入胸腔，提示膈肌破裂出現(xiàn)腹膜炎體征，考慮腸絞窄、腸壞死可能，需急診手術(shù)；腹腔抽出大量澄清液，膀胱破裂可能；抽出胃內(nèi)容物，考慮消化道破裂。

1.6.2 以腹痛為主的婦科疾病

（1）卵巢濾泡破裂或黃體破裂：濾泡破裂多見于未婚女性，黃體破裂多見于己婚婦女，尤多見于妊娠期。腹痛開始于右側(cè)或左側(cè)下腹部，較劇烈，患者常有腹部下墜感，白細(xì)胞和體溫輕度升高，腹部壓痛廣泛，位置較低。（2）宮外孕輸卵管破裂和盆腔炎：大量血液滲入腹腔而產(chǎn)生急性腹痛，腹腔穿刺抽出不凝血，盆腔炎多見于己婚婦女，下腹壓痛廣泛，可有肌緊張，肛門指診兩側(cè)髂窩均有觸痛，宮頸有舉痛。（3）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：起病急，一側(cè)下腹部劇烈疼痛。

1.6.3 以腹痛為主的常見腹腔外疾病

（1）急性心梗或心肌炎：可牽涉上腹疼痛，多見老年患者，腹部體征與病情不符，做心電圖檢查即可確診；（2）肺炎、胸膜炎：肺炎或胸膜炎在發(fā)病初期即有體溫升高，不伴有消化道癥狀。腹痛雖廣泛但無(wú)反跳痛，腸蠕動(dòng)正常，呼吸常加快。

2 急腹癥的治療

2.1 常規(guī)保守治療

（1）休息，取半臥位，嚴(yán)密觀察生命體征變化。（2）禁食、胃腸減壓。（3）補(bǔ)液：維持水電解質(zhì)平衡、防止休克。（4）抗生素：早期足量應(yīng)用抗生素。（5）危重患者應(yīng)進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、肝腎功能，如有變化，隨時(shí)調(diào)整用藥。

2.2 手術(shù)治療

（1）術(shù)前診斷：明確急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽管炎、化膿性壞疽性膽囊炎、消化道急性穿孔伴有彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻等，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，疑有腹腔內(nèi)活動(dòng)性、進(jìn)行性出血，腸壞死，腸穿孔伴腹膜炎者；經(jīng)保守治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)反而加重者應(yīng)積極剖腹探查。（2）手術(shù)中處理：患者情況較差麻醉后血壓不穩(wěn)定或腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重則不宜做復(fù)雜手術(shù)。如病變部位解剖不清或惡性腫瘤切除困難則進(jìn)行姑息性手術(shù)，擇期二次手術(shù)。腹腔內(nèi)有膿液，滲液擴(kuò)散至全腹應(yīng)用大量生理鹽水沖洗吸干凈；局限性腹膜炎不宜沖洗，適當(dāng)放置引流管，關(guān)腹前注意預(yù)防腹腔內(nèi)殘余感染及切口感染。（3）術(shù)后處理：積極預(yù)防各種并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)患者生命體征，危重患者可送ICU，注意復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)，使患者盡快恢復(fù)健康[4]。

[1]劉培祥,常立萍.急腹癥242例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7（15）：3570-3571.

[2]于興保.腹腔穿刺在急性腹痛診斷中應(yīng)用[J].九江醫(yī)學(xué),2007,22（1）：30-3ll.

[3]赴敏,黃鵬,周楊,等.腹腔鏡診治急腹癥128例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].臨床誤診誤治,2006,19（1）：37-38.

[4]吳在德,吳肇漢,鄭樹,等.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：596-600.