膀胱粘膜I期尿道成形術治療尿道下裂40例臨床觀察

周連生 桂初霞 何忠南

我院自2002年1月～2009年9月對尿道下裂患者采用膀胱I期尿道成形術，取得了滿意療效，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組患者40例，年齡4～13歲，平均年齡7歲。對患者診斷按尿道下裂診斷標準進行[1]。40例均存在不同程度陰莖下曲，其中陰莖體型34例，陰莖陰囊型5例，會陰型1例，伴陰囊皮膚轉位14例，雙側隱睪3例（外周血染色體檢查46XY），術后住院時間12～16天。

1.2 治療方法 于陰莖外側離冠狀溝0.3～0.5cm處平行冠狀溝切開陰莖皮膚達腹尿道板處彎向近側，與對側切口會合，近側切口至環繞尿道彎口切開皮膚，直至白膜表面，沿白膜表面分離，切除粘連索帶，尿道板及皮膚，遠端尿道游離至正常尿道海綿體組織，充分矯正陰莖下曲。于遠側尿道板深部，白膜表面分離，直達陰莖頭皮下，切開皮膚形成一足夠寬敞的隧道，備新尿道植入造口用。經尿道插管注入生理鹽水至膀胱半充盈狀態，于下腹正中行橫切口，取新尿道長度1.5倍所需的膀胱粘膜，膀胱粘膜與膀胱肌層用4/0腸線連續縫合止血造瘺并縫合切口，將游離的膀胱粘膜片光滑面向內，粘膜的近側緣用6/0可吸收合成縫線與尿道斷端吻合，固定至白膜，從尿道口插入多孔硅膠管1～2cm，作為尿道支架引流，將兩側創緣并攏，形成管狀縫合，每隔一定距離穿過白膜，以固定尿道，將尿道末段通過陰莖頭隧道，固定支架管，轉移并縫合陰莖皮瓣。術畢陰莖傷口用網狀尼龍沙布適度包扎，外用薄海綿適度縫合包扎，術后1～2天拆除海綿，不定時經尿道支架管內注生理鹽水沖洗尿道分泌物，局部理療保持干燥。術后10～12天拔除多孔支架夾管觀察排尿情況，通暢后拔除膀胱造瘺管，11～15天可拔除，3～4周除尼龍網。

1.3 療效判斷標準 （1）陰莖下彎矯正；（2）尿道口位于陰莖頭正位；（3）陰莖外觀正常，能站立排尿，成年后能正常性生活，對手術效果進行評估[1]215。

1.4 隨訪時間 最少1年，最多8年。

2 結果

40例患者無一例尿瘺，皮膚陰莖下曲矯正良好，無扭曲，龜頭外觀良好，尿道外口隨年齡增寬，有2例早期手術時龜頭隧道不寬暢致尿道外口小，排尿時近段尿道擴張，隨后不定時擴張，手術成功率95％。

3 討論

尿道下裂是小兒泌尿系統中常見畸形（我國黃婉芬等在新生兒篩查中2257個男孩子中有7個尿道下裂患兒），已報道手術方法多達300余種，但至今尚無一種滿意的被廣大醫生接受的術式，目前最常見的手術是橫形帶蒂皮瓣尿道成形術和陰囊帶蒂皮瓣成形術，但包皮不充分者有時因覆蓋皮膚有張力致陰囊旋轉，外觀效果差，近端尿道瘺，切緣皮膚感染發生率高，尿道內毛發形成結石核心，天氣寒冷時，發生反射性肉膜收縮，排尿不暢，遠期尿道上皮角化，尿道狹窄。而膀胱粘膜是一層較厚的移行上皮，柔軟而有彈性，理論上推測與尿道上皮一致，無毛，耐尿浸蝕，再生能力強，代謝低，取材容易。陰莖皮膚無損害，有充裕的皮瓣覆蓋陰莖腹則創面，可隨意做修剪。我們臨床手術病例證明，膀胱粘膜尿道成形術治療尿道下裂成功率高，美容效果好，遠期并發癥少，適用于除外冠狀溝型的各型尿道下裂，是理想的尿道成形替代物。我們總結8年來開展此項手術的經驗，認為成功的關鍵要注意幾點：（1）皮膚切口一次性深達白膜，并沿白膜平面分離，保留好血供，防止皮膚缺血壞死；（2）充分切除殘留的尿道板，糾正尿道下曲；（3）近端尿道要分離至正常尿道海綿組織，并修剪成斜形口吻合，防吻合口狹窄和尿瘺；（4）新建尿道要寬暢松軟，縫管線縫固在白膜中線上防下曲；（5）龜頭隧道要寬敞；（6）術中白膜出血用雙極電凝止血，尿道支架管放置在吻合口近端1～2cm并固定；（7）術后包扎松緊適當，隨時調整，小兒可在丙泊酚鎮靜下換藥；（8）陰莖下曲矯正及尿道成形因廣泛游離陰莖皮膚，術后有不同程度水腫，皮下細小滲血，會形成皮下血腫，影響新尿道植入成活，采用尼龍網紗及海綿加壓包扎陰莖可有效防止水腫并壓迫滲血，同時網眼利于分泌物及滲血的溢出，海綿有一定彈性，易吸收分泌物，方便觀察，過緊影響血運致龜頭壞死，過松不利止血，且加重水腫，術后包扎松緊要適當，嚴密觀察龜頭血運，隨時調整松緊度，小兒可在丙泊酚鎮靜下換藥。（9）控制好感染，尿道支架管內分泌物隨時用生理鹽水沖洗，教會家屬使用電吹風，保持創面干燥；（10）尼龍網外包扎3～4周，防止新尿道膨脹及包皮腫脹。

[1]金錫御,吳雄飛.尿道外科學[M].2版.北京：人民衛生出版社,2004：209-215.