多層螺旋CT對肝實質異常灌注的評價

萬偉東 劉春雷 李芳花

隨著多層螺旋CT的出現及掃描速度的提高，肝臟多期動態掃描技術已經逐漸普及，肝臟的異常灌注現象在多期動態增強掃描中經常出現，并且原因較復雜。對其認識不足，常導致誤診及漏診的發生。肝臟CT動態增強掃描時肝實質一過性異常強化（THAE）現象，最初由Itai等[1]報道，將其稱為肝實質一過性密度衰減。本文探討肝臟灌注異常的CT表現，病因及病理基礎，以期進一步提高對本病的認識。

1 材料與方法

1.1 收集我院2008年1月～2010年6月間接受上腹部三期CT增強檢查的400例病人資料，進行回顧性分析，共發現動脈期肝臟異常灌注35例。其中，男24例，女l1例，年齡23～76歲，平均年齡40.2歲。

1.2 采用Toshiba 16排螺旋CT機，雙筒高壓注射器。所有病例均行平掃、肝動脈期、門靜脈期及延時掃描；常規行上腹部平掃，然后以3.0ml／s的團注速率經肘靜脈注入碘海醇80ml，生理鹽水30ml。注射造影劑后應用Sure-star技術，延時15秒開始對主動脈進行造影劑濃度動態監測。當主動脈內造影劑濃度達到180HU時開始行肝動脈期掃描，再延時30秒后行門靜脈期掃描，3min行延時掃描。

1.3 THAE的檢出標準[2]（1）肝動脈期肝實質均勻的高密度強化影;(2)門脈期上述區域表現為等密度或稍高密度影，后者在平衡期或延時期應為等密度。

2 結果

2.1 病變的形成原因 35例THAE病例中，其中肝細胞肝癌導致肝動脈-門靜脈瘺7例（20%）；炎癥性充血8例（23%）；門靜脈癌栓13例（37%）；腎癌導致下腔靜脈癌栓1例（3%）；膽道梗阻2例（5.7%）；轉移瘤周圍異常灌注4例（11%）。

2.2 病變的分布 異常灌注病灶29例（82.9%）位于肝臟周邊部，6例（17.1%）位于中央部。異常灌注病灶多呈段、亞段分布，其中4例（11.4%）呈整個段分布；31例（88.6%）呈病灶周圍亞段分布。

2.3 病變形態 26例（74%）THAE呈邊緣光滑的楔形或扇形，邊緣較直。另外4例（25.7%）呈不規則形；5例（14.2%）因受病灶推壓外緣呈弧形改變。

2.4 病變密度 平掃時，除原發病變外，其余肝實質大多數密度未見異常改變，動脈期異常灌注區呈均勻高密度增強，門脈期則轉化為稍高密度或等密度影，延時掃描異常灌注區均呈等密度影。

3 討論

3.1 異常灌注的形成原因主要有以下幾個方面[3]

3.1.1 主要包括癌栓或血栓形成引起阻塞或血流減少[4]；肝內外腫瘤的直接侵犯或腫瘤壓迫門靜脈（或其分支）導致肝動脈（或其分支）血流增加。本組門靜脈癌栓13例（37%），腎癌導致下腔靜脈癌栓1例（3%）。在螺旋CT掃描的動脈期，相應區域由于肝動脈血流增加而表現為均勻的高密度強化影。門脈期到來時，周圍肝實質強化程度與門脈血流減少區域達到相似水平，這種強化差別即消失，從而僅僅表現為一過性異常強化。在平掃、平衡期及延遲期，因肝動脈和門脈血液無對比劑或對比劑含量無差別，故也表現為等密度。

3.1.2 肝動脈-門靜脈脈短路：同樣引起相應區域門脈（分支）的血流減少和來源于肝動脈的血流絕對或相對增加，本組肝細胞肝癌導致肝動脈-門靜脈瘺7例（20%）。增強掃描動脈期在相應區域即顯示為肝實質異常灌注。

肝動脈-靜脈短路最多見于肝細胞肝癌，其次為血管瘤、膽管細胞癌及外傷。

動靜脈短路的表現形式：（1）動脈期門脈主干未強化，肝內門靜脈分支早期強化（大分支短路）；（2）門靜脈主干及靜脈分支早期強化，但脾靜脈及腸系膜上靜脈未強化（大分支或主干短路）。

3.1.3 局部動脈血流增加 單純局部動脈血流增加也可引起肝實質異常灌注。常見原因為富血供的腫瘤、炎癥充血，本組炎癥性充血8例（23%），膽道梗阻2例（5.7%）；富血管轉移瘤周圍異常灌注4例（11%）。均表現為病灶或腫瘤周圍所在葉或段肝動脈血流增加，表現為肝實質異常灌注。

3.2 異常灌注的臨床意義 在實際工作中，很多肝臟病變周圍會產生動脈期的異常灌注。筆者認為，認識異常灌注在肝臟疾病診斷中的意義在于：(1)異常灌注反映了部分肝臟血流動力學的變化，而并非腫瘤本身的改變。正確認識異常灌注顯現，可以防止誤診為局灶病變而導致誤治或提高腫瘤分期，延誤病人治療；(2)異常灌注提示可能存在的肝動脈門靜脈瘺、門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞及局部的肝動脈血流增加，有助于發現小病變，有時可成為發現小血管瘤、小肝細胞肝癌、門靜脈栓塞的線索；(3)可進一步判斷病情及預后。通過分析，為病變的定性診斷及疾病的分期提供更多的信息，多期觀察，有利于病灶的顯示及診斷。

3.3 異常灌注與肝實質性病變的鑒別診斷

肝實質異常灌注需要與肝臟同時發生的其他疾病鑒別，如肝血管瘤、肝轉移灶、肝腺瘤等，這些病變雖然強化時動脈期也不同程度呈現高密度改變，但門脈期很快變為低密度，且異常灌注常表現為楔形或扇形，常常分布于肝臟周邊部，再結合延遲掃描的表現，一般鑒別并不困難。

總之，多層螺旋CT三期增強是評價各類肝臟灌注異常的有效方法，熟悉肝臟灌注異常的CT表現有助于發現病變并對其所反映的病理生理狀況作出準確推斷。

[1]Itai Y,Moss AA，Goldberg HI.Transient hepatic attenuation difference of lobar or segmental distribution detected by dynatic computed tomography[J].Radiologe，1982，144：835-839.

[2]tai Y ，matsui O.Blood flow and liver imageing[J].Radiology，1997，202：306-314.

[3]羅天友，史斌，李詠梅，等.肝臟螺旋CT動態增強掃描時肝動脈期肝實質一過性異常強化的研究[J].中華放射學雜志，2003，37(3)：258-263.

[4]徐宏偉，晁明，王柏林，等.肝臟灌注異常的多層螺旋CT研究[J].實用放射學雜志，2004，20(6)：512-515.