剖宮產術后瘢痕處妊娠4例診治分析

代玉榮

剖宮產術后瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy CSP）是一種少見的子宮內異位妊娠，是指妊娠囊種植在前次剖宮產瘢痕處的子宮肌層。近幾年隨著剖宮產率的增加而迅速上升，目前其發生率約為1/2000[1]。因其早期診斷較困難，易誤診，如未及時處理可出現子宮破裂和難以控制的大出血，甚至危及患者生命。為提高對本病的認識，為臨床早診斷、早處理提供依據，現將我院收治的4例CSP患者的臨床資料總結分析如下。

1 病歷摘要

例141歲，G6P1，剖宮產術后10年，因“停經39天，陰道少許流血7天”入院。入院查體：T37CP85次/分，R20次/分，Bp 115/72mmHg。婦檢：陰道內有少量暗紅色血液，子宮增大如孕兩個月大小，質軟，無壓痛。 經陰道彩色多普勒血流顯像提示：下段近宮頸內口探及1.4cm×0.8cm×1.0cm孕囊回聲，內見卵黃囊。子宮下段前壁肌層可見豐富血流信號?？紤]：剖宮產處瘢痕妊娠。血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為180.42ng/ml。給予口服米非司酮（75mg，1次/日，連續2日），第3日8時予口服米索前列醇片600ug，12時50分陰道流血約200ml，予促子宮收縮，13時20分陰道排出大量血液，約500ml，仍未見胚胎排出，給予快速輸液、促子宮收縮及B超引導下行清宮術，于子宮前壁處吸出組織約20g，見絨毛，術中清出積血及出血約200ml，術前術后共出血約1000ml。術后陰道流血少。

例235歲，G3P1，因“剖宮產術后1年余，停經51天，要求終止妊娠”入院。入院查體：T36.8C，P85次/分，R20次/分，Bp115/54mmHg。婦檢：子宮前位，雞蛋大小，質軟，無壓痛。B超：子宮前壁下段見1.5cm×1.0cm×1.5cm孕囊，胚芽長0.7cm，見胎心搏動，提示：剖宮產切口妊娠。血β-HCG 393.46ng/ml。予米非司酮片口服（75mg/日，連用2日），第3日口服米索前列醇片600ug，見蛻膜組織排出，無絨毛。復查B超：子宮前壁下段孕囊1.9cm×1.7cm×1.8cm，胚芽0.8cm，見胎心搏動。之后分兩次給予甲氨蝶呤（MTX）肌注，單次劑量75.5mg，間隔1周，但胚胎仍生長存活。最后予雙側子宮動脈灌注MTX各50mg，及明膠海綿栓塞，胚胎死亡，血β-HCG下降至142.18ng/ml，陰道無流血，要求出院。門診隨訪，3個月后月經返潮。

例332歲，G4P1，剖宮產術后7年，因“人工流產術后10余天，陰道流血未凈”入院。10余天前，因“宮內早孕（帶環）”行人工流產及取環術，見絨毛組織，術后陰道少量流血，三天前陰道流血稍增多，伴下腹脹。入院查體：T37C，P84次/分，R20次/分，Bp111/75mmHg。婦檢：陰道內有少量血液，子宮稍增大，質軟，無壓痛。陰道B超提示：子宮前壁下段肌層區探及1.0cm×0.5cm×0.6cm液性暗區，周周邊回聲增強。暗區周邊見少許點片狀血流信號?？紤]：剖宮產瘢痕妊娠。血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為252.14ng/ml。入院后給予雙側子宮動脈灌注MTX（各0.1g）及明膠海綿栓塞。術后5天，血β-HCG300ng/ml，給予米非司酮片150mg/日，連用3天。術后第11天開始血β-HCG逐漸下降，40天后降至正常。

例435歲，G4P2，剖宮產術后6年。因“停經3個月余，人流術陰道大量流血4小時”入院。外院因“宮內早孕”行人工流產術，術中大量流血產婦休克急轉入我院。入院查體：T36°C，P129次/分，R35次/分，Bp40/30mmHg，表情淡漠，神智不清，煩躁，面色、口唇及四肢蒼白，四肢厥冷。婦科檢查：陰道內有少許淡紅色血液流出，子宮增大如孕4個月大小，軟。B超示：子宮增大，形態失常，宮底部見一約3～4cm光帶與宮腔相連，子宮下段見范圍約5.0cm×4.0cm不均質偏強回聲及暗區?？紤]：宮內異?；芈?，子宮穿孔待排。HGB 42g/L，血小板94×109/L,快速擴容，輸血等抗休克處理，血壓波動在80～120/50～70mmHg之間，行剖腹探查見：子宮增大，子宮下段明顯增粗，下段切口呈紫藍色，血管密布，無出血，肌層菲薄如紙，但無穿孔。剖開子宮下段瘢痕處，見明顯胎盤著床灶，破損的胎盤組織與瘢痕緊密相連，組織較脆，行子宮全切除術。術后第8天，痊愈出院。病理回報：子宮胎盤植入。

2 討論

剖宮產術、手取胎盤或其他子宮手術均可造成子宮內膜缺損形成切口瘢痕處微小通道，底蛻膜不佳，不利于孕卵發育，受精卵通過切口瘢痕處的微小通道植入子宮肌層內并不斷生長，絨毛甚至可穿透子宮肌層，故CSP常在妊娠早期出現子宮穿孔、破裂、出血。直接行人工流產可造成子宮血管開放，引起大量出血，甚至危及患者生命[2]。因此，早期診斷是治療CSP的關鍵。

CSP的診斷主要依據是彩色多普勒顯像，Godin等[3]提出子宮下段切口處妊娠的超聲診斷標準：①宮腔內無妊娠囊；②宮頸管內無妊娠囊；③妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁；④妊娠物與膀胱間的肌層菲??；⑤在彩色多普勒超聲表現為血流豐富，呈低阻力型。本病易與宮頸妊娠、難免流產、子宮切口血腫、子宮腺肌病等疾病相混淆，應注意鑒別。

由于CSP可導致子宮破裂，大出血，甚至危及患者生命，因此一旦確診，應立即終止妊娠。保守治療以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮和保留生育能力為目的，主要有全身和/或局部用藥，主要藥物有MTX、天花粉、米非司酮、胚胎心臟注射氯化鉀及子宮動脈灌注栓塞等，需根據患者的病情及醫療條件合理選擇。子宮動脈灌注MTX及栓塞既能殺死胚胎，又能預防出血，能顯著提高孕囊內局部藥物濃度，再用明膠海綿顆粒（直徑1～3mm）栓塞雙側子宮動脈，由于只栓塞子宮動脈主干及分支，不破壞子宮末梢動脈及毛細血管，子宮可以通過交通支獲得少量的血供支持而不致壞死，明膠海綿通常在7～21天后開始吸收，約3個月可以吸收完全，恢復子宮動脈正常血供，不影響子宮正常功能。近期內再行清宮時，子宮供血明顯減少，顯著降低了大出血的風險。部分殘留植入肌層的絨毛組織在MTX化療及栓塞劑阻斷孕囊血供的雙重作用下，也可以被有效殺死[4]。本院在治療CSP中有2例使用子宮動脈灌注MTX及栓塞，均取得較好的療效。手術治療有刮宮術、子宮瘢痕妊娠囊清除及子宮修補術、子宮全切除術，根據患者病情，妊娠囊侵入肌層的深度，是否大出血及有無生育要求采用不同的治療方式。

隨著剖宮產率的增高，CSP的發病率亦呈上升趨勢，而早期診斷對于CSP的治療和預后非常重要。因此，對于有剖宮產史，子宮手術史的妊娠病例，早期彩色多普勒顯像結合β-HCG動態測定有助于早期CSP的診斷。

[1]Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management[J].Obstel Gynecol，2006,107（6）：1373-1381.

[2]Ash A，Smith A，Maxwell.D.Caesarean Scar pregnancy[J].BJOG，2007,114:253-263.

[3]Codin PA，Bassils，Donnex J，Anectoipc pregnancy developing in a prvious ceasarean siction scar[J].Fertic steril，1997,67(2):398-400.

[4]Nawroth F，Foth D，Wilhelm L，et al.Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean section scar with methotrexate：a case report[J].Eur J Obstel Gynecal Reprod Biol，2001,99（1）：135-137.