胃十二指腸潰瘍急性穿孔76例的診治體會

徐木祥

胃十二指腸潰瘍、急性穿孔是外科常見急腹癥之一，現將我院1998～2008年收治的76例胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者的診治情況報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組男性62例，女14例，年齡15～80歲，平均年齡40歲，有潰瘍病史61例（80.2％），無病史者15例，穿孔時間2h～5d，小于12h64例，超過12h12例，根據手術記錄和病理證實，胃潰瘍穿孔50例，十二指腸潰瘍穿孔23例，胃癌3例，腹膜刺激癥76例，膈下游離氣體58例（76.3％），腹腔穿刺64例，陽性54例（84.3％），18例膈下游離氣體陰性患者14例經胃管內注氣100～200ml再透照，膈下游離氣體13例（13/14），輕度休克7例，并有出血者3例，腹部B超18例。

1.2 治療方法 手術治療75例，其中穿孔單純縫合67例，一期胃大部切除術8例，未治1例，因年齡80歲，合并心肺功能不全，家屬放棄治療而出院。

2 結果

經治療好轉或痊愈75例，隨診50例，復查胃鏡潰瘍愈合45例，未愈5例。術后膈下感染1例，盆腔包裹積液2例，切口感染10例，術后上消化道出血1例，膈部感染2例。

3 討論

3.1 胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷 本組多數病人穿孔前出現潰瘍病癥狀加重，穿孔后突發急劇腹痛、腹部壓痛、反絞痛和顯著的腹膜刺激征，少數伴有輕度休克癥狀。結合X線檢查和腹腔穿刺，其診斷不難，但有時會存在鈍挫型穿孔或酷似急性闌尾炎癥狀。另外，老年病人對疼痛感覺遲鈍，由于腹部肌肉萎縮，當穿孔引起腹膜炎時缺乏典型的突出性腹痛或板樣腹征，給予站立位腹部X片檢查，70％～80％的患者膈下可見游離氣體[1]，本組占76.3％。腹腔穿刺有一定的特異性，陽性結果是診斷的重要依據，本組腹腔穿刺陽性率為84.3％，對14例術前腹部立位X片檢查未見膈下游離氣體的患者，經胃管內注氣100～200ml再透照，其中13例示膈下游離氣體。由此可見，X片檢查和腹腔穿刺及胃內注氣再透照在診斷中有重要意義，聯合運用可提高診斷水平。潰瘍病穿孔有時術前誤診為闌尾炎、胰腺炎和膽囊炎，我們在18例診斷困難時行B超檢查均排除以上疾病，腹部B超對他們有很高診斷價值。此外，還要重視術中探查明確診斷，對潰瘍面積較大、質地較硬者，術中應在可疑處取組織做病理檢查或術中冰凍切片，以明確是否為惡性病變，有利于術式的選擇。

3.2 手術方式的選擇 潰瘍穿孔的手術治療包括單純縫合術和徹底性手術，徹底性手術包括胃大部切除術、對十二指腸穿孔縫合修補后行迷走神經切斷加胃竇切除術或縫合穿孔后行迷走神經切斷加胃空腸吻合術或高選擇性迷走神經切斷術等[2]，究竟采用何種術式治療仍有爭議，潰瘍病穿孔是危及生命的急腹癥、手術的目的是搶救生命。從這一觀點看，穿孔單純縫合術是最簡單有效的方法，本組穿孔單純縫合術67例，64例術后無并發癥而治愈，1例出現膈下感染，2例盆腔包裹積液，經抗感染治療均痊愈出院。由此可見，穿孔單純縫合術并發癥少，無嚴重并發癥，對搶救患者的生命來說，是安全而有效的方法。但術后潰瘍復發是單純縫合術的最大缺點。近年來，隨著對潰瘍病發生機制不斷深入研究及對新藥的不斷研發，使潰瘍病的治愈率明顯提高，我院主張潰瘍穿患者應以單純縫合術為主，術后再行正規的藥物治療。目前國內、外學者已經基本達成共識，對HP陽性的消化性潰瘍患者，無論有無并發癥，初發或復發均在治療潰瘍的同時，徹底根除體內的HP感染。這不僅有利于潰瘍的愈合而且能減少其復發。用瑞貝克（慶大霉素緩解片）代替羥氨芐青霉素，用替硝唑代替甲硝唑治療效果較好，副作用較少，但價格偏高，為了克服三聯療法中順應性和細菌耐藥性，提出了以質子泵抑制劑為主加一些合適的抗生素，如阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑組成聯合療法，連續用2周，術后禁食期間，給予泮托拉唑40mg，靜點，Bid；恢復進食后，給予奧美拉唑加瑞貝克、阿莫西林服用2周，本組隨診50例，復查胃鏡潰瘍愈合45例，未愈5例，由此可見，多數胃十二指腸潰瘍可經藥物治療而痊愈，從而避免了徹底性手術及術后并發癥，同時又不影響患者的生存質量和勞動能力，但患者如病史長，年齡較大或合并幽門梗阻、出血、疑有惡變等，應盡可能采取徹底性手術，國內以胃大部切除術為主。其適應癥為患者一般情況較好，腹腔內炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，穿孔時間小于12h，患者年齡較大，潰瘍病史長或疑有惡變。本組有8例符合以上情況，行胃大部切除術，1例術后出血，經擴容、止血治療全部痊愈出院，在行胃大部切除時，為防止吻合口出血，要認真縫扎粘膜下血管，在縫合完吻合口后壁后松開腸鉗檢查有無出血后再縫合前壁可防止術后出血。

總之，胃十二指腸穿孔手術治療術式的選擇需根據患者當時的具體情況而定，并結合本地的治療條件和術者的經驗，同時加強圍手術期的綜合治療和術后質子泵抑制劑和抗HP藥物的合理應用。只有這樣，才能提高療效，防止潰瘍病的復發。

[1]黃志強.現代腹部外科學[M].長沙：湖南科學技術出版社,1994：79.

[2]吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學[M].5版.北京：人民衛生出版社,1992：10.