原發性肺肉瘤樣癌的臨床病理特征及影像研究進展

王海 李睿 田昭儉

原發性肺肉瘤樣癌（pulmonary sarcomatoid carcinoma,PSC）是一組分化差、含有肉瘤或肉瘤樣[梭形和（或）巨細胞]分化的非小細胞肺癌，在WHO（2004）肺腫瘤分類中，主要包括了5種亞型：多形性癌（pleomorphic carcinoma,PC）、梭形細胞癌（spindle cell carcinoma,SCC）、巨細胞癌（giant cell carcinoma,GCC）、癌肉瘤（carcinosarcoma，CS）和肺母細胞瘤（pulmonary blastoma,PB）[1]。以上亞型在臨床上均甚為罕見，其影像表現報道較少[2]。以下就PSC臨床病理特征及影像診斷的現狀和進展作一綜述。

1 PSC分類與病理特征

長期以來，關于PSC的組織起源、病理分型等一直存在爭議，名稱眾多。WHO（1981）肺腫瘤分類中，把含有惡性上皮和惡性間葉成分的腫瘤稱為CS。1992年Ro等[3]建議用肉瘤樣癌來命名這類雙向分化的肺腫瘤，后Nappi[4]、Fishback[5]、Wick[6]等分別對肉瘤樣癌進行進一步研究分類。1999年WHO肺腫瘤分類中，把含梭形細胞成分和上皮細胞成分的癌稱為PC，而把含特殊惡性間葉肉瘤成分和癌的腫瘤稱為CS，僅由梭形細胞成分構成的癌稱為SCC[7]。2004年新的WHO肺腫瘤分類中將肺癌分為鱗狀細胞癌、小細胞癌、腺癌、大細胞癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌、類癌、唾液腺型腫瘤等8個主要類型，其中PSC是一組分化差、含有肉瘤或肉瘤樣[梭形和(或)巨細胞]分化的非小細胞癌，根據其形態學譜系及免疫組織化學（免疫組化）表現分為PC、SCC、GCC、CS、PB等5個亞型[1]：（1）PC是一類分化差的含有梭形細胞和（或）巨細胞或只由梭形或巨細胞成分組成的非小細胞癌，這些非小細胞癌組織學切片顯示為傳統的非小細胞癌，即腺、鱗或大細胞亞型，至少存在10%的密切相關的惡性梭形細胞和（或）巨細胞。腫瘤具有核分裂活性、偶然排列呈束狀或度紋狀生長方式的梭形細胞具有不同的形態特點，從上皮樣到有時偶見平滑肌樣特點的間充質樣細胞。組織學上顯示惡性上皮性和同源性肉瘤樣梭形和（或）巨細胞成分，聯合表達角蛋白和波形蛋白有助于PC的診斷。回顧以前國內文獻報道的PSC中的大多數病例實質上就是PC[8]。HE染色可見腫瘤主要為排列成束狀的梭形細胞組成，細胞核呈梭形深染，核仁明顯，胞質較豐富，核分裂象少見，腫瘤內可見較多淋巴細胞浸潤。免疫組化示細胞角蛋白（CK）和波形蛋白（Vimentin）均為陽性（＋）。（2）SCC是一類只由梭形細胞組成的非小細胞癌，組織學特點是它和PC的梭形細胞成分相同，表現為具有明確惡性細胞特征（核深染及明顯的核仁）的細胞黏附成細胞巢和不規則的束狀，見不到腺癌、鱗狀細胞癌、巨細胞癌或大細胞癌的特殊排列方式。腫瘤內彌漫散在分布和局部密集的淋巴漿細胞浸潤和滲出。少數伴有明顯炎性細胞的病例與肌纖維母細胞的炎癥浸潤相似。HE染色顯示腫瘤主要為排列成束狀的梭形細胞組成，細胞核呈梭形深染，核仁明顯，胞質較豐富，核分裂像少見，腫瘤可內見淋巴細胞浸潤。免疫組化顯示CK陽性（+++），Vimentin陽性（+），上皮膜蛋白（EMA）（-）。（3）GCC是一組由高度多形的多核和（或）單核腫瘤性巨細胞組成的非小細胞癌，與PC的巨細胞成分相同，沒有腺癌、鱗狀細胞癌或大細胞癌的特殊排列方式。其突出組織學特征為多形多核腫瘤巨細胞構成，癌細胞體積巨大，胞漿豐富，通常為分葉狀。HE染色顯示腫瘤主要為結構松散的大細胞、巨細胞組成，巨細胞核由1～40余個組成，核分裂像多見，細胞核深染，胞質豐富，嗜酸紅染，瘤細胞呈多形性，可見壞死與出血，間質顯示淋巴細胞浸潤。免疫組化示CK陽性（+），Vimentin灶狀陽性(+)，S-100蛋白陽性（+）。（4）CS為一種伴有癌和分化的肉瘤成分（如惡性軟骨、骨或橫紋?。┑幕旌闲詯盒阅[瘤。腫瘤在組織學上是雙向性的，由明確的非小細胞癌和含有分化成分的真正肉瘤混合組成。最常見癌的成分位鱗狀細胞癌（45%～73%），其次為腺癌（20%～31%）和大細胞癌（10%）。近20%的病例中可能發生一種類似于所謂高級別胎兒性腺癌的上皮成分，但缺乏PB中母細胞瘤樣的間質。惡性間質通常形成癌肉瘤的主體，只能見到小灶狀的癌。這些肉瘤的大部分通常是分化差的梭形細胞肉瘤，但仔細尋找總能看到更特殊的肉瘤樣分化，最常見的是橫紋肌肉瘤，其次是骨肉瘤或軟骨肉瘤或混合性骨和軟骨肉瘤。能夠見到不止一種分化的間質成分。轉移灶通常既有上皮也有間質成分，也可能只含有一種類型。（5）PB是一種含有類似于分化好的胎兒性腺癌的原始上皮成分和原始間葉成分，偶爾有灶狀骨肉瘤、軟骨肉瘤或橫紋肌肉瘤的雙向性腫瘤。PB按年齡可分為兒童型和成人型，按發病部位又分為周圍型和中央型。它的組織來源有人認為起源于肺間質，也有人認為來自胚胎的殘余，在其特定的條件下，由于一些殘余的原始多能性肺母細胞可向上皮和間質2個方向發育[9]。在組織學上顯示有雙向分化形式，其惡性腺體呈小管狀生長，與胚胎支氣管類似并且包埋于肉瘤性的胚胎樣間充質中。間質一般具有母細胞樣的形狀。表現為密集排列的小的卵圓或梭形細胞圍繞在腫瘤性腺體周圍的黏液樣間質中。與腎母細胞瘤的表現相似。可出現小灶狀的成人型梭形細胞肉瘤。也可發現分化的肉瘤灶，如橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤或骨肉瘤。HE染色示腫瘤主要為排列成狹長的小管組成，之間見少量梭形細胞，小管上皮為單層和復層，單層上皮細胞呈高柱狀，細胞核染色質呈細胞顆粒狀，較透明，位于中央，其核的上方和下方胞漿呈空泡狀，似分泌期子宮內膜，復層上皮多為2～3層，大多胞質出現核下空泡。核分裂像少見。腫瘤間質較少，可見少量淋巴細胞和較多漿細胞浸潤。免疫組化顯示Vimentin和CK均陽性（+），S-100蛋白（-）。除組織形態學特點外，免疫組化可有助于區分這些腫瘤亞型[3,6,10]。

2 PSC臨床特征

2.1 病因與發病率 PSC臨床上極為少見，僅占肺部惡性腫瘤的0.3%～4.7%[1]，除兒童型PB發生于兒童，PSC主要好發于60歲以上老年患者，男女比率大約為4∶1。吸煙是主要致病因素，部分患者與石棉暴露有關[11]。遺傳因素在PSC的發病中的作用尚無相關文獻報道。

2.2 臨床表現 起病癥狀可見咳嗽、咳痰、胸背痛、痰中帶血、發熱或無明顯體征。臨床上腫瘤生長部位不同，其表現癥狀和體征可有差異，但都以咳嗽、咯血、胸痛為主，伴不同程度的發熱、呼吸困難等，其他癥狀包括胸痛、乏力、氣短、發熱和體重下降等，與肺部其他惡性腫瘤臨床表現相似[12]。因為中央型支氣管內腫瘤易于突出到大氣道腔內，病人通常表現為咳嗽、咯血、進行性呼吸困難或反復肺炎導致的發熱。周圍型腫瘤，早期多無明顯癥狀，直到病灶（特別是PC）生長至體積大時，表現為因胸膜或胸壁侵犯引起的胸痛。臨床病程依賴于分期，但這些腫瘤較傳統的肺小細胞癌預后差。主要治療措施為手術切除，輔助化療和放療似乎沒有幫助[1]。

3 PSC影像表現

3.1 影像學檢查 胸部影像學檢查是發現本病的首選方法，胸部影像學檢查手段包括普通X線平片、CT檢查、支氣管纖微鏡檢查和MR檢查等。普通X線平片對顯示腫瘤的發生部位、大小、形態、密度有一定的價值，但對腫塊的內部結構及與周圍結構的關系的觀察價值有限，而對隱匿性部位如肺尖、心影后、膈下病變的顯示更為困難。而CT掃描則對本病的顯示較好，除能準確定位外，尚能顯示腫瘤內部改變、邊緣情況及與周圍結構的關系（有無胸膜、心包受侵及肺門縱隔淋巴結腫大）等。X線胸片與胸部CT平掃缺乏特征性表現，早期常易誤診為肺炎或肺結核，晚期則和肺癌難以鑒別，主要表現為肺內類圓形實質性團塊，邊界尚清楚，內部密度均勻或伴有壞死或空洞，有分葉征，可侵犯胸膜，可引起肺內阻塞性炎癥，可引起肺門及縱隔淋巴結轉移等[12]。PSC的CT增強掃描有一定的特點，多呈瘤周不規則厚片狀或環形強化、中央區域強化不明顯，而肺癌常表現為瘤體均勻強化，或瘤體內點線狀、斑片狀強化，故提示增強后CT掃描對于肺PSC與肺癌的鑒別有一定的價值[11]。支氣管纖維鏡檢查可以發現管腔內新生物及相鄰管腔狹窄情況，對于中央型PSC有一定的診斷價值，但對于周圍型PSC及腫塊形態和胸膜、淋巴結的情況診斷價值有限。MR檢查在PSC的診斷中的價值及意義目前尚未見國內外相關文獻報道。

3.2 PSC的影像表現 PSC影像學表現介于肉瘤和肺癌之間，可能是由于它含有肺癌和肉瘤2種成分。單純按照影像學表現，按照發生部位，可以把PSC可分為中央型和周圍型[2,11,12]。

（1）中央型：以鱗癌多見，腫塊常位于肺門部，腫瘤呈息肉樣向腔內外生長，腫塊多較大，邊界較光整，生長較慢，支氣管受壓阻塞，造成阻塞性肺炎或肺不張，病人可有咳嗽、咯血、發熱等，多有肺門縱隔淋巴結腫大，纖維支氣管鏡檢查可見支氣管受壓變窄，其內可見新生物。

（2）周圍型：以腺癌為多，表現為實質性腫塊，腫塊位于周圍肺野，以上葉多見，早期呈結節狀，患者多無自覺癥狀或癥狀輕微，但腫塊生長迅速，患者就診時腫塊多較大，常侵及胸膜，表現為胸痛；腫塊可呈分葉狀，但多無毛刺征及胸膜凹陷征,密度不均,可見壞死、空洞、鈣化。腫瘤實質強化明顯,多有縱隔和/或肺門淋巴結腫大,部分病例有胸腔積液纖維支氣管鏡檢查多為陰性。

（3）CT表現：作為主要檢查手段，PSC的CT表現包括[2,11-12]：①腫瘤大多位于肺周圍。在肺葉分布上，肺肉瘤樣癌上葉多見。②腫塊體積較大。③腫塊密度不均勻，中央型較周圍型密度均勻，這與中央型患者癥狀出現早，發現腫塊較小有關。腫瘤邊緣呈實體向外生長，且生長速度不一致以及腫瘤內纖維組織增生收縮，導致CT影像上腫瘤呈分葉狀改變，但多無毛刺征和胸膜凹陷征。當腫瘤較大或生長過快時，可出現灶性或大片壞死，導致CT像上密度不均勻。④空洞，空洞的出現可能為腫瘤生長較快而缺血壞死液化，壞死物通過支氣管引流而形成的殘腔。⑤腫瘤易侵犯鄰近胸膜或胸壁。比較肺內其他占位性病變的CT檢查，PSC的增強CT表現有一定的特點，與肺癌的病灶均勻強化或病灶內點線狀、斑片狀強化有一定的鑒別價值。周圍型PSC病灶增強CT表現為腫塊邊緣不規則厚片狀強化或環形強化,而中央強化較弱或不明顯，結合病理，腫塊邊緣不規則厚片狀強化區為上皮成分，中央較低密度區對應為肉瘤樣梭形細胞成分。

3.3 PSC病理分型的影像學特點 按照組織病理學與免疫組化，PSC分為：PC、SCC、GCC、CS和PB 5種類型，其影像學表現雖有一定的共性，但每一類型的PSC在病理學上具有一定的差異，其影像表現上也有不同的特點[2]。

（1）PC：①腫瘤體積較大，直徑多大于5.0cm，中央型與周圍型者無明顯差異，可見右肺多于左肺。上、下肺葉發病無明顯差異[8,12]。本病周圍型者多位于肺外周部胸膜下，與胸膜關系密切，腫瘤形態多表現為圓形、橢圓形，邊界尚清，有分葉狀，少數病例可見毛刺[11]，CT檢查肺窗可見瘤周磨玻璃影。中心型者可伴有阻塞性肺不張和阻塞性肺炎，腫瘤邊界可顯示不清。②X線胸片及CT平掃腫瘤密度多數為密度均勻軟組織腫塊，腫塊內可見不規則空洞。CT增強掃描多數腫瘤呈迅速和持久輕至中度均勻或不均勻強化，腫瘤較大者表現為腫塊邊緣及腫塊內斑片狀強化，其余部位強化不明顯，有人認為腫瘤腫塊周邊厚薄不均的環形強化及腫塊內不均勻斑片狀強化為PC強化特征[11-12]。

（2）SCC：中央型表現為非典型性不規則腫塊或反復發作不能治愈的肺炎、肺不張及胸膜增厚和肺門淋巴結腫大等征象；周圍型腫塊多表現為較大的孤立性球形病灶，邊界較清楚，常有分葉、臍凹征、空泡征等惡性征象，病灶內多無鈣化[13]，病灶周圍常見磨玻璃影。SCC病情發展快，惡性程度高，遠處轉移早。但SCC的影像表現與普通肺癌的影像表現相似，但其區別于普通肺癌的特征性影像表現仍有待研究。

（3）GCC：影像表現與常見周圍型大細胞癌或腺癌有所不同[14]，其腫塊巨大，密度高，邊緣較光整，分葉征和毛刺征不明顯，易侵犯胸壁引起肋骨破壞。但GCC影像學表現并無明顯特征[2]。

（4）CS：影像學表現可分為周圍型和中央型。Kim等[15]報道3例CS，腫瘤均位于右肺，表現為巨大圓形軟組織腫塊，增強掃描顯示周邊不均勻強化及中央區域不均勻密度減低，其中1例腫塊內可見不規則鈣化，組織學為腫瘤骨肉瘤成分的骨化。對比國內文獻[16]發現，CS周圍型多于中央型，且腫塊較大，右肺多于左肺。中央型支氣管阻塞可出現阻塞性肺炎及肺不張；周圍型癌肉瘤腫塊邊緣可見分葉及毛刺征，因其組織成分不同腫塊密度變化較大，可出現壞死、空洞及鈣化，CT值多偏低，輕度強化。

（5）PB：成人型發生于肺內，周圍型多見。多發生于肺野外帶近胸膜下，與胸壁關系密切，靠近肺門者極少。X線和CT表現多為境界清晰的圓形或類圓形腫塊，多單發，右肺多于左肺，上葉較下葉為多，可有分葉，少有毛刺，CT增強掃描腫瘤明顯強化[2]。兒童型多發生于胸膜，分為囊性、囊實性和單純實性3型，病灶多廣泛累及胸膜及臨近肺組織[9]。PB因缺乏影像學特征性表現,難以與炎性假瘤、周圍型肺癌、肺錯構瘤、肺囊腫鑒別，但[17]：①PB是肺內孤立的球形實質性腫塊，少數可有空洞。②腫塊影密度均勻，邊緣光滑，無毛刺，無鈣化，可有淺小分葉，可呈漸行性增大。③兒童肺內實質性腫塊特別是巨大腫塊影，應考慮到本病的可能。④肺內球形病灶經抗炎、抗癆治療無效，無典型周圍性肺癌征象，又不像肺良性腫瘤時，應考慮到PB的可能。⑤肺內圓形腫塊、特別是巨大腫塊影，而無肺部阻塞性炎癥，阻塞性不張征象，也應想到PB的可能。

總之，PSC臨床罕見，具有較強的浸潤性，惡性程度較高，預后較差，各亞型的臨床及影像表現無特異性，術前影像檢查難以區分本病中的亞型。對于年齡較大有吸煙史的患者，發生于肺周圍部胸膜下邊界清楚、密度均勻或不均勻的較大腫塊，有胸膜侵犯，伴肺門和/或縱隔淋巴結腫大，無論有無分葉或毛刺邊緣，均應想到本病各亞型的可能，各亞型的病理組織學表現具有一定特征性，是確診的依據。

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