以昏迷為主訴就診的詐病臨床特點

朱中貴 黃俊河 郭萬兵

詐病在基層醫院并非罕見，患病率以罪犯中最高,可占10%～20%的求醫病例，戰時部隊醫院可達5%，而市民綜合醫院臨床目前缺乏統計數據[1]。以昏迷為主訴就診的詐病患者，病史、體征與實驗室檢查資料常很不一致，使臨床醫師陷入困惑，反復做檢查及會診，耗費大量診療資源。本文就我院急診內科近5a來收治的以昏迷為主訴就診的詐病患者作一回顧分析，總結詐病臨床特點，以提高詐病的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院急診科2005年1月1日～2010年12月31日以昏迷為主訴就診患者進行統計分析。

1.2 方法 本文采用回顧性研究方法，統計全部以昏迷為主訴入院患者信息，包括基本情況、發病時間、發病速度、前驅癥狀、可能原因、昏迷持續時間、疾病轉歸、伴隨癥狀、重要陰性資料、診療經過、體格檢查、診療經過等內容。

1.3 統計學處理 采用SAS6.12軟件包，計數次料采用x2檢驗,P＜0.05認為存在統計學差異。

2 結果

2.1 我院急診科2005年1月1日 ～2010年12月31日以昏迷為主訴就診患者共有301例，其中確診為詐病患者10例，男7例，女3例，年齡為17～50歲，中位年齡30歲，占以昏迷為主訴就診患者總數3.3%。確診為昏迷患者219例，男120例，女99例，年齡為16～89歲，中位年齡50歲，占以昏迷為主訴就診患者總數72.8%。

2.2 10.0%詐病患者存血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化，90.9%昏迷患者存在生命體征變化。詐病患者存在生命體征變化率較昏迷患者低，兩組間有顯著性差異（P=0.006）。

2.3 詐病患者與昏迷患者就診時均不能被喚醒。

2.4 詐病患者首次睫反射檢查全部陽性，連續睫反射檢查全部陰性；昏迷患者睫反射檢查全部陰性。

2.5 全部詐病患者對輕度疼痛刺激無反應，47.0%昏迷患者輕度疼痛刺激反應陽性。詐病患者輕度疼痛刺激反應檢查陽性率較昏迷患者低，兩組間有顯著性差異（P＜0.05）。20.0%詐病患者重度疼痛刺激反應陽性，57.1%昏迷患者重度疼痛刺激反應陽性。詐病患者重度疼痛刺激反應陽性率較低，兩組間有顯著性差異（P＜0.05）。

2.6 全部詐病患者眼球轉動或躲避陽性，全部昏迷患者眼球轉動或躲避陰性。

2.7 因全部詐病患者緊閉雙目，翻開患者的眼瞼時患者眼球轉動或躲避，瞳孔大小及對光反應檢查不滿意。見表1。

表1 詐病患者與昏迷患者體檢對比（例）

3 討論

意識障礙是由彌漫性的大腦皮質或腦干網狀結構損害抑或功能抑制所造成。昏迷是嚴重的意識障礙，是大腦皮質和（或）皮質下網狀結構處于高度抑制的病理狀態[2]。患者對于各種刺激無意識反應，不能被喚醒。若患者神志不清，對強烈刺激（如壓眶上緣）無痛苦表情或躲避反應，應屬于深昏迷。

睫毛反射屬腦干反射的一種。臨床工作和研究中，睫毛反射的消失有時也被用做意識消失的指征[3]。若患者神志不清，睫毛反射存在表明皮質下網狀結構未被完全抑制，患者處于意識清醒狀態可能性更大。

詐病患者對輕度疼痛刺激無反應，連續行睫毛反射檢查陰性，可能與患者怕被揭穿詐病，用意識控制自身的反應有關。注意首次行睫毛反射檢查應在患者毫無防備的情況下進行。若患者意識不清，但生命體征平穩，首次睫毛反射存在，連續行睫毛反射檢查陰性，對強烈刺激（或壓眶上緣）無痛苦表情或躲避反應，兩種體征前后予盾，符合詐病臨床特點[4]，結合病史，在排除去皮質綜合征、無動性緘默、閉鎖綜合征等特殊類型的神經系統疾病后，即可擬診詐病。在掌握詐病充分證據之后，選擇適當時機誠懇而嚴肅的與患者交談，勸他不要再裝下去。若患者本人承認偽裝，或偽裝癥狀在忠告或揭露之后消失，即可確診詐病。

睫毛反射及疼痛刺激檢查簡單易行，結果也比較客觀，有助于基層醫生迅速識別詐病，提高詐病的診斷率，值得在臨床上推廣應用。

[1] 米衛東,張宏.意識與睫毛反射消失所需麻醉水平觀察[J].中華麻醉學雜志，1999,19（2）：96-98.

[2] Flaishon R，Sebel PS，Sigl J．Bispectral analysis of the EEG for monitoring the hypnotic effect of propofol and propofol／alfentanil[J]．Anesthesiology，1995，83(3A)：A514-515.

[3] Leslie K，Sessler DI，Smith WD，et al．Prediction of movement during propofol／nitrous oxide anesthesia[J]．Anesthesiology，1996，84：52-63.

[4] 楊德森.詐病[J].神經疾病與精神衛生,2003,3(6)：411-414.