62例老年重癥肺炎患者的臨床診斷和治療研究

王運

老年患者是重癥肺炎發病的主要人群，同時，重癥肺炎在老年患者中發病率較高，主要是因為其發病因素較多，且臨床表現特征不典型、并發癥較多，治療要求較高，治療難度較大，還經常合并發休克、呼吸衰竭及多器官功能衰竭能情況，容易導致老年患者的死亡，在治療上給臨床工作者帶來了較大的壓力[1]。現對我院2005年4月～2010年4月我院收治的62例老年重癥肺炎患者臨床資料和診治方法進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

62例老年患者均確診為重癥肺炎患者，診斷標準符合1999年中華醫學會呼吸病學分會關于社區獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)或醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)中重癥肺炎的診斷標準[2]。其中男47例，女15例,年齡71～89歲，中位年齡為（78±11）歲。全部老年患者均有慢性基礎疾病，其中51例高血壓，40例冠心病，33例腦梗死，26例糖尿病，21例惡性腫瘤。26例老年患者長期臥床鼻飼飲食。臨床表現及體征：全部老年患者均存在肺部濕啰音，45例咳嗽，60例氣促，58例紫紺，50例意識障礙，49例低血壓，39例不同程度發熱，35例少尿，30例胸痛，16例惡心嘔吐，15例腹瀉。

1.2 輔助檢查

實驗室檢查：中性粒細胞顯著升高52例，33例白細胞出現升高，紅細胞沉降率增快明顯37例，電解質紊亂51例，C-反應蛋白濃度升高39例，低蛋白血癥13例，38例老年患者存在1項以上的心肌酶升高情況。痰培養檢查中，33例檢出革蘭陰性桿菌，大多為銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯桿菌；13例檢出革蘭氏陽性菌，大多為金環色葡萄球菌及肺炎鏈球菌，其他合并呼吸、消化道等真菌感染16例。

1.3 影像學檢查

全部老年患者予以胸部X線平片檢查，顯示為小片狀及斑片狀陰影40例，大片狀陰影22例。其中單側為41例，雙側為21例。

1.4 治療方法

全部老年患者予以充分臥床休息及水和易消化有營養的食物，病室內環境要保持溫度合適，持續鼻導管吸氧，對患者的體溫、血壓、呼吸、脈搏及尿量進行監測，同時在藥敏結果出來之前需選用廣譜抗生素，并予以祛痰、止咳、解痙、利尿及營養支持等對癥治療。鼓勵患者飲水，1～2L/d，使尿比重維持在l.020水平以下，血清鈉保持低于145mmol/L，在短時間內予以高濃度氧療，使血氧濃度快速提升，缺氧癥狀得到改善。對于存在胃擴張或麻痹性腸梗阻的老年患者，需要對其暫時進行禁食、水及胃腸減壓，直至腸蠕動恢復。對存在劇烈胸痛的老年患者，可予以可待因l5mg。對于出現遺忘、煩躁及失眠的老年拴著予以5mg地西泮。在對全部老年重癥肺炎患者的治療中禁止予以抑制呼吸的鎮靜藥物。

2 結果

全部老年患者中23例治愈，39例死亡，死亡率為62.9%。其中在治療過程中39例出現Ⅱ型呼吸衰竭，26例予以氣管插管機械通氣進行治療，14例成功脫機。

3 討論

老年人免疫功能伴隨年齡的增長逐漸衰退，這是造成老年患者肺炎發病率及病死率上升的關鍵因素之一，同時再合并心腦血管等基礎性疾病，長時間不合理應用鎮靜劑，出現誤吸現象等致使重癥肺炎的發病率上升[3]。

通過本文研究可以看出，老年重癥肺炎患者存在以下幾個方面的表現：（1）臨床癥狀表現不典型，患者存在無咯痰、發熱等典型呼吸道特征。有文獻報道顯示在收治的老年重癥肺炎患者中有癥狀者僅占34.9%[4]。老年患者因咳嗽反射出現減弱，可能導致呼吸道癥狀不明顯。首發癥狀可出現為食欲減退、意識障礙、呼吸困難，入院后予以胸部X線平片檢查確診為肺炎，證實胸部X線平片應作為老年重癥肺炎住院患者的必要檢查手段。（2）從本文研究中可以看出，在痰培養中以革蘭陰性桿菌檢出最多，其中大多為銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯桿菌，同時，老年重癥肺炎患者病情發展快，病死率高，主要是因為首先老年患者一般合并有其他疾病：老年患者一般都合并有其他基礎性疾病，一般為心腦血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾病、肺癌、低蛋白血癥等。其次，老年患者免疫力低下：老年患者細胞及體液免疫能力低下，如出現感染情況，病原菌大量繁殖導致感染程度出現加重[5]。其次，老年患者肺部彈性功能下降，導致咳嗽反應下降，同時全身和局部一些反應減弱也導致機體防御功能下降[6]。最后，一些老年患者由于反復出現呼吸道感染后使用一些廣譜抗生素，致使部分敏感菌群死亡，導致耐藥菌群大量繁殖發病。（3）老年重癥肺炎患者一般都合并電解質紊亂，大多為低血鈉、低血鉀，有文獻顯示[7]老年重癥肺炎患者低血鈉占60.0%。電解質紊亂，尤其是低鈉血癥，對于重癥肺炎患者的影響需要進行重視。低血鈉可以導致腦水腫而使患者生命受到危及，輕度低血鈉時由于缺乏特異性臨床表現而導致漏診，嚴重低血鈉時，患者可會產生神經系統癥狀而可能被誤診為腦血管病或肺性腦病[5]。證實在治療重癥肺炎的過程中，需要對血鈉進行常規監測，及早發現及糾正低血鈉情況，在本病的搶救成功的提升上有顯著的意義。其次，重癥肺炎的低鉀血癥可能與患者大量出汗、進食少、腹瀉及嘔吐等因素導致鉀排出上升相關[8]，因此在患者出現呼吸性酸中毒時，細胞內鉀向細胞外轉移，同時由于利尿劑等藥物的應用，致使患者體內鉀總量下降，而在應用腎上腺皮質激素時也促進了腎小管鉀離子和鈉離子的交換，使患者產生低鉀血癥[5]。因此，對低鉀血癥進行及時糾正在治療老年重癥肺炎上也有重要的意義。

綜上所述，老年重癥肺炎患者在經過明確診斷之后，需要積極有效的治療，在藥敏結果之后予以有效的抗菌藥物，鼓勵其多飲水及咳嗽、咳痰，定時翻身拍背，加強體位排痰，并予以祛痰藥，及時吸痰處理，充分營養支持治療，靜脈予以白蛋白、氨基酸及脂肪乳等，在條件許可時予以丙種球蛋白進行治療，而且加強對老年患者原有基礎病進行治療，必要時及時予以其氣管插管機械通氣輔助呼吸治療，從而使死亡率下降。

[1] 錢桂生，王耀麗.老年人重癥肺炎診斷和治療的新進展[J].老年醫學與保健，2010，16（3）：131-133.

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