高齡直腸癌病人行手術治療的可行性分析

李益

直腸癌（rectal cancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤發病率僅次于胃和食道癌是大腸癌的最常見部分，絕大多數病人在40歲以上，男性較多見，是一種生活方式病。隨著生活水平的提高和人口老齡化，70歲以上高齡直腸癌病人也有增多趨勢[1-2]。高齡結直腸癌病人具有起病隱匿，癥狀不典型，易誤診，就診時常較晚；并存病多，常并存心血管、呼吸系統及內分泌系統等疾病，增加了手術的風險性；生理功能減退，主要器官功能免疫力低下，由于疾病關系，常伴有貧血、低蛋白血癥、不同程度的水電質紊亂等，對手術耐受力差等特點[3]。我們對2002年10月～2010年10月收治的36例高齡直腸癌病人的病歷資料其進行回顧性分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年10月～2010年10月間收治的36例高齡直腸癌病人的病歷資料其進行回顧性分析，男24例，女12例，年齡69～75歲，平均年齡70.1歲；其中直腸癌伴急性腸梗阻的12例，直腸癌伴肝轉移的4例，直腸癌伴肺氣腫的3例、肺心病的8例，直腸癌伴腎功能不全的4例，直腸癌伴腦梗死的4例，1例直腸癌伴心律失常，直腸腫瘤高位23例，低位13例。

1.2 手術治療 直腸癌患者取截石位或平臥30°分腿位，通過腹腔鏡確定切除部位后，用超聲刀剪開患側側腹膜，游離直腸，首先顯露輸尿管，并加以保護，徹底切除直腸側韌帶，骶尾韌帶，切除直腸前系膜。腹腔鏡輔助游離直腸以后，先連續縫合關閉肛門，上至肛門上緣lcm，兩側至坐骨結節，下至尾骨尖，做一梭形切口，順直腸走行方向以腹腔鏡游離直腸與周圍組織至腫瘤上緣3cm處切除腫瘤。于左側臍與髂前上棘之間做一直徑約4cm圓形切口，拉出乙狀結腸行雙腔造瘺。

2 結果

經手術治療的36例病人中，發生大面積腦梗死的1例，出現呼吸衰竭的1例，其余病例治療效果滿意。

3 討論

3.1 直腸癌防現狀

直腸癌包括直腸癌和結腸癌，是一種常見的惡性腫瘤，在西方發達國家其發病率居惡性腫瘤第2位。隨著生活水平的提高、飲食習慣的改變，我國結直腸癌發病率也日漸增高。據預測，我國結直腸癌發病率與死亡率今后仍將逐步上升，且結直腸癌的治療效果不盡理想。

結直腸癌的病因學研究表明，其發生發展為內因（遺傳因素）和外因（飲食因素、生活方式）相互作用的結果。結直腸的高危因素為：腸息肉史、慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、不良生活事件（如離婚、近親屬死亡等），飲不潔水史、闌尾手術史和家庭腫瘤史等，目前尚難實施有效的病因預防。但大部分結直腸癌具有較明顯的癌前及癌癥早期病變，從病理學研究表明，大多數結直腸癌的發生過程為正常黏膜經異常增生、早期腺瘤、晚期腺瘤發展至癌。其中絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀及管狀腺瘤的癌變率分別為40%～45%、20%～30%、5%～9%，腺瘤是癌形成前的一個階段，從腺瘤發展到癌一般經5～15a或更長，這有利于結直腸癌早期和癌前期干預，阻滯癌腫的發生，為結直腸癌早期診斷和早期治療提供了可能[3]。

結直腸癌缺乏特異癥狀，常見癥狀并無結直腸癌特異性，因此臨床早期診斷比較困難，對于年齡大于40歲，具有以下1項者可作為結直腸癌高危人群：（1）糞便隱血試驗陽性；（2）一級親屬患結直腸癌史；（3）本人有癌癥史和腸息肉史；（4）同時具有以下2項及2項以上者：慢性便秘、慢性腹瀉、黏液血便、不良生活事件史、慢性闌尾炎史。對高危對象應作腸鏡檢查，腸鏡能直接觀察結直腸病灶情況，并取活檢作病理檢查確診，腸鏡是目前臨床診斷結直腸癌最可靠的方法。影像學檢查如結腸雙重氣鋇對比造影檢查，是利用間接或直接方法顯示結直腸病變部位，往往在腸鏡檢查不能耐受情況下選用。CT和磁共振檢查可用于腹內轉移病灶的診斷及術后復發病灶的檢測，對結直腸癌原發病灶的診斷價值有限。腸鏡檢查的另一優點是一旦鏡下發現腺瘤或息肉樣新生物，可于鏡下摘除息肉并作病檢以判別其良、惡性。手術治療是目前結直腸癌早期治療確切有效的方法。隨著結直腸癌發病率逐年上升，只有對高危人群早期檢查、早期有診斷、早期防治，才能減少結直腸癌的發病率和死亡率[4]。

3.2 直腸癌的治療情況

現代基礎醫學的研究發現，直腸癌的主要轉移方式為淋巴轉移途徑有上方、側方及下方轉移；腹膜反折以上的直腸淋巴引流只有向上方轉移，腹膜反折以下的直腸淋巴引流也以向上方轉移為主，除非出現向上的淋巴管被癌細胞堵塞才可能出現側方及下方的逆行轉移，側方轉移見于侵出漿膜者。直腸壁內癌腫逆行擴散不超過3.0cm。這些基礎理論的研究為越來越多的低位或者超低位直腸癌病人提供了保留肛門的理論基礎，也就是說術前診斷距離肛門4.0～5.0cm的直腸癌病人，手術切除腫瘤后，病理證實遠端無殘留是完全可以保留肛門的[5]。隨著全直腸系膜切除（TME）技術在臨床工作中的應用以及一次性吻合器的發展，越來越多的病人既可以滿足腫瘤的根治性切除，又可以保留有功能的肛門，大大提高了生存期與生活質量。正是由于近代基礎醫學的飛速發展和手術技能的提高加之手術器械的合理使用，使傳統手術認為不能保留肛門的直腸癌病人80%以上免遭了失去肛門的不幸。也是由于對圍手術期應激狀態新的認知和營養支持、調理的合理運用使得高齡病人的就醫能力得到了極大地提高。

3.3 直腸癌的術前護理

(1)心理護理：需作永久性人工肛門時，會給病人帶來生活上不便和精神上的負擔，應關心病人，講明手術的必要性，使其能以最佳心理狀態接受手術治療。(2)加強營養，糾正貧血，增強機體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對手術的耐受力。(3)充分的腸道準備，以增加手術的成功率與安全性。(4)術前3d給腸道抗生素抑制腸道細菌，預防術后感染。(5)術前3d給流質，術前1d禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。(6)術前1d根據病情行全腸道灌洗，同時應觀察灌洗效果。

3.4 直腸癌的術后護理

(1)觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷口滲血情況。(2)術后禁食、胃腸減壓至腸蠕動恢復后可進食。飲食應循序漸進。(3)保持引流通暢，并遵醫囑定時沖洗引流管。(4)長期置尿管者，應每日清洗尿道口，預防尿路感染。(5)保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，可涂用氧化鋅軟膏或紫草油。(6)作好人工肛門的護理。

3.5 直腸癌的預防

由于直腸癌的病因還不完全明確，所以至今還沒有特殊的預防辦法。下面列舉的預防措施，主要是為了減少癌變機會和早期發現病人、早期治療。⑴積極防治直腸息肉、肛瘺、肛裂、潰瘍性結腸炎及慢性腸道炎癥的刺激；對多發性息肉、乳頭狀息肉，一旦診斷明確，應早期手術切除，以減少癌變機會。⑵飲食宜多樣化，養成良好的飲食習慣，不偏食，不挑食，不要長期食用高脂肪、高蛋白飲食，經常吃些含有維生素和纖維素的新鮮蔬菜，可能對預防癌癥有重要作用。⑶防止便秘，保持大便通暢。⑷高度重視定期的防癌普查工作，隨時注意自我檢查，提高警惕性，發現“警戒信號”后，及時進行診治，做到早發現、早治療，以提高直腸癌的生存率[6]。

[1] 李發輝，張連新．高齡進展期直腸癌的外科治療[J]．大腸肛門病外科雜志，2008，10(4)：282-283．

[2] 陳越,倪志海.腹腔鏡治療直腸癌80例療效觀察[J].當代醫學,2011,17(2):114,164.

[3] 郁寶銘．低位直腸癌保肛手術理念與技術的發展[J]．腫瘤學雜志，2007，12(1)：4-7．

[4] 和剛，李海龍，馬金拄，等.高齡胃癌病人的圍手術期處理[J].中國普通外科雜志，2008，6（3）：173.

[5] 王立生，潘令嘉，施理，等.雙歧桿菌對實驗性大腸癌的預防及誘導細胞凋亡的作用[J].中華預防醫學雜志，2009，33：337-339.

[6] Kemeny N．Management of liver metastases from coloretal cancer[J].Oncology(Williston Pad),2006，20(10)：1161-1176．