鎖定鋼板治療肱骨近端骨折19例療效分析

張鳳才 江長海 趙靖宇 盧少空

肱骨近端骨折是臨床上發病率較高的骨折類型之一，大約占全身骨折的4%～5%，在老年上肢骨折中占第2位[1]。因此探究積極有效的肱骨近端骨折的治療方式具有重要的意義。本院采用鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折取得了較理想的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取肱骨近端骨折患者19例，均有X線片或者CT等影像學依據支持診斷，其中男11例，女8例；年齡36～65歲，平均年齡48.3歲；因摔傷10例，器物打擊傷3例，車禍損傷5例，高處墜落損傷1例。骨折部位左側12例，右側6例；按照Neer分型，其中兩部分骨折8例，三部分骨折6例，四部分骨折5例；合并高血壓病9例，冠心病5例，糖尿病6例，合并下肢骨折l1例，合并胸部外傷6例。均無明顯手術禁忌證。

1.2 手術方法

采用頸叢麻醉或臂叢麻醉，將患肩墊高，取沙灘椅體位，經三角肌、胸大肌間溝入路，作長約5cm縱行切口,鈍性分開三角肌及胸大肌，將頭靜脈牽向外側，必要時分離部分三角肌前部肌肉，顯露骨折端。通過牽拉、克氏針撬撥、推擠等手法進行關節囊外骨折復位,并以克氏針臨時固定。對有缺損者取自體髂骨植骨。然后取合適規格的鋼板，自切口沿骨線向肱骨遠端插入，固定于大結節下0．5cm，結節間溝后方lcm處。切開鋼板遠端位置皮膚，暴露鋼板最遠端，然后用克氏針將鋼板遠近端臨時固定。行C臂X線機透視，確認骨折復位良好，鋼板合適。然后通過引導器鉆孔，用3～4枚鎖定螺釘固定鋼板近端，遠端可用鎖定螺釘或普通皮質骨螺釘固定，檢查肩關節是否被動活動良好，骨折端固定是否牢固，清洗并放置負壓引流管，縫合傷口。

1.3 術后處理

術后常規應用抗生素進行抗感染治療，預防感染。將患肢墊高，用頸腕吊帶懸吊固定，并保證引流通暢，48h后拔除。術后第3天開始被動前屈、外旋功能鍛煉，并逐漸增加活動范圍，6周后X線復查顯示骨痂形成，骨折線模糊后開始進行主動功能鍛煉，3個月后開始力量鍛煉。

1.4 觀察指標

觀察術后患者Neer評分。標準參照Neer骨折評分標準[2]進行評定。評分總分100分，其中疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖復位10分；分級標準為90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。優良率為（優+良）/n。

2 結果

所有患者切口均一期愈合，無繼發感染，術后恢復良好。所有患者術后隨訪半年以上，19例骨折均愈合，平均愈合時間為13周，未見明顯并發癥，無肱骨頭缺血壞死。療效結果優7例，良9例，可2例，差1例。1例術后依從性差，提前負重，造成骨折延遲愈合，最后仍骨性愈合。優良率達到84.2%(16/19)。

3 討論

肱骨近端骨折是臨床上發病率較高的骨折類型，大約占全身骨折的4%～5%。根據Neer骨折分型將肱骨近端骨折分為一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折和四部分骨折。目前一般主張非手術治療一部分和二部分骨折，先閉合手法整復，再超肩小夾板固定后屈肘90度用三角巾懸吊帶固定胸前；嚴重移位三部分及四部分骨折采用切開復位內固定治療，傳統的內固定方法主要是T型鋼板和三葉型鋼板內固定。但T型鋼板塑形性差，而且鋼板近端只有三只松質骨螺孔，對于伴發嚴重骨質疏松的病人或者四部分骨折及解剖頸骨折的病人并不適用，固定性較差，骨折容易移位，影響肩關節術后早期功能鍛煉。三葉型鋼板塑形性較好，也比較容易固定，但中央葉有時過長，影響肩關節的功能活動，而且創口往往較大，對周圍組織損傷較大，不利于骨折的愈合。而鎖定加壓鋼板相對于以上兩種傳統方法而言，具有以下優點①無需塑形，契合好，而且還能起到支架的作用，從而保護了骨膜和骨的血液供應，有利于骨折的早期愈合。②固定更加牢固，螺釘固定方向的不同，使螺釘不易脫出， 而且自鎖螺釘與鋼板連成整體。③既能用鎖釘螺釘，也能加壓螺釘，可以根據術中具體要求選擇標準螺釘或鎖釘螺釘[3]。④鋼板近端還設計了縫合孔，可以對肩袖損傷進行縫合修復，也可以對移位的骨折塊進行縫合固定，使骨折固定更加牢固，有利于術后早期的功能鍛煉[4]。⑤手術暴露范圍較小，可以盡量減少對周圍組織的損傷，有利于術后肩關節功能早期恢復。從本組研究結果來看，所有患者切口均一期愈合，無繼發感染，術后恢復良好。19例骨折均愈合，平均愈合時間為13周，未見明顯并發癥，無肱骨頭缺血壞死。療效優7例，良9例，可2例，差1例，優良率達到84.2%(16/19)。可以說是一種比較理想的治療肱骨近段骨折的手術方法，值得總結、推廣。劉學東[5]采用鎖定加壓鋼板內固定治療39例肱骨近端骨折患者，術后隨訪6～12個月，傷口均一期愈合，無鋼板折斷，無螺釘松脫，骨折愈合好，無再移位發生。Neer評分：優26例，良8例，可5例，優良率87．2%。劉清毅[6]等報道采用切開復位鎖定加壓鋼板內固定治療肱骨近端骨折35例，全部患者骨性愈合時間3～7個月，平均愈合時間5個月。Neer標準評定療效，優良率為85.7%。胡丹[7]等采用外側三角肌入路鎖定加壓鋼板內固定治療肱骨近端骨折12例，術后隨訪6～24個月，所有患者3～5個月內骨折均愈合，無肱骨頭壞死，無腋神經損傷；橈神經損傷1例，按Neer評分，優6例，良4例，可2例，優良率83.3%。總體來說，采用鎖定加壓內固定法治療肱骨近端骨折是一種比較理想的治療方法。

4 結語

鎖定加壓鋼板內固定術是治療肱骨近端骨折一種較為理想的手術方法，不僅增加術后復位的穩定性，更有利于局部血供，促使骨折早期愈合。不僅對于多部分骨折甚至壓縮性患者有良好效果，對老年骨質疏松患者也有比較滿意的療效，因此值得推廣應用。但需注意規范術中操作，預防并發癥的發生，術后指導患者合理功能鍛煉。

[1] 狄勛元,林昂如,狄鷗.老年骨外科學[M].北京:中國科學技術出版社,1998：263-268.

[2] Neer CS II.Four-segment classification of proximal humeral fractures:purpose and reliable use[J].J Shoulder Elbow Surg，2002,11:389-400.

[3] 周榮．微創經皮接骨板技術治療脛骨骨折21例體會[J]．實用骨科雜志，2009，15(2)：12．

[4] 郭隆森.肱骨近端加壓鎖定鋼板與傳統鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效比較[J].當代醫學，2010,16（33）：99-100.

[5] 劉學東.鎖定加壓鋼板內固定治療肱骨近端骨折[J].嶺南現代臨床外科,2009,9(1)：162-169.

[6] 劉清毅，黃南翔，林宏.鎖定加壓鋼板內固定治療肱骨近端骨折[J].西部醫學,2010,22(3):486-487.

[7] 胡丹，郝躍峰，祖曉水，等.外側三角肌入路鎖定加壓鋼板內固定術治療肱骨近端骨折[J].山東醫藥,2010,5O(34):156-162