SVC血清NO變化對精子活動率的影響

賴彩永 黃偉佳 鄒自灝 梁蔚波 蘇澤軒

活性氧（Reactive oxygen species，ROS）在男性不育中的作用受到日益深入的研究[1]，認(rèn)為是精索靜脈曲張導(dǎo)致精子損害最重要的病理因素之一[2]。對于臨床型精索靜脈血液及精漿NO、NOS含量的測定，國內(nèi)外均有報道[3-5]。對于ROS在亞臨床型精索靜脈曲張（Sub-clinical varicocele,SVC）合并不育患者中所起作用，亞臨床型精索靜脈曲張外周靜脈血清和左側(cè)精索靜脈血液內(nèi)NO含量的變化，以及和精子質(zhì)量是否存在相關(guān)性，目前研究較少。

本研究以亞臨床型精索靜脈曲張患者做為試驗組，以生育能力正常患者進(jìn)行對照，探討不同精索靜脈曲張病變程度患者的血液NO含量與精子數(shù)量和活動力的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇從2010年1月～2011年1月我院泌尿外科確診為亞臨床型精索靜脈曲張的手術(shù)治療患者16例，年齡20～40歲，平均31.0歲，已婚14例，婚齡1～7年，平均3.6年。未婚2例。

亞臨床型精索靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）物理檢查未觸及擴(kuò)張的精索蔓狀靜脈叢。（2）彩色多普勒檢查顯示精索靜脈管徑輕度增寬，內(nèi)徑≥1.8mm，平靜呼吸不出現(xiàn)血液返流，Valsalva’s試驗精索靜脈管徑≥2.0mm，返流時相大于等于1s。（3）兩次以上精液常規(guī)檢查顯示精液異常。各項指標(biāo)的設(shè)置均執(zhí)行WHO第4版標(biāo)準(zhǔn)。并排除其他可能導(dǎo)致不育的因素。

選擇同期我院普通外科因腹股溝疝行經(jīng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、生育能力正常（已生育或精液檢查正常）患者16例，年齡21～58歲，平均34.2歲，已婚13例，婚齡1～23年，平均9.8年。未婚3例。

1.2 血清標(biāo)本采集

采用經(jīng)髂窩精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)當(dāng)日上午8時采左肘前靜脈血3ml。手術(shù)中抽取睪丸端精索靜脈血3ml作為實驗組標(biāo)本。對照組患者同法采左肘前靜脈血3ml。術(shù)中，取常規(guī)腹股溝切口，抽取睪丸端精索靜脈血3ml作為對照組標(biāo)本。上述標(biāo)本在室溫下溫育2小時后，以3000rpm離心10分鐘，取上清液1ml置于1ml EP管，保存于－800℃冰柜中備用。

1.3 精液的常規(guī)分析方法

應(yīng)用計算機(jī)輔助精液分析技術(shù)(Computer aided of semen analysis,CASA)檢測精子密度、精子活力、運(yùn)動方式以及精子形態(tài)等各項精液參數(shù)。

1.4 血清NO的測定

NO性質(zhì)活潑，在體內(nèi)代謝很快轉(zhuǎn)為NO2-和NO3-，而NO2-又進(jìn)一步轉(zhuǎn)為NO3-，本法利用硝酸還原酶特異性將NO3-還原為NO2-，使用全波長多功能酶標(biāo)儀通過顯色深度測定其濃度的高低。

2 實驗結(jié)果

試驗組左側(cè)精索靜脈血清內(nèi)NO含量為(120.90±10.60）μmol/L，外周靜脈血清NO含量為(84.26±12.65)μmol/L。兩組血清NO含量采用配對t檢驗進(jìn)行比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

對照組左側(cè)精索靜脈血清中NO含量為(78.33±13.37)μmol/L，外周血清中NO含量為(74.17±15.32)μmol/L。兩組血清NO含量采用配對t檢驗進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

試驗組與對照組左側(cè)精索靜脈血清內(nèi)NO含量采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，試驗組左側(cè)精索靜脈血清內(nèi)NO含量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)（見表1）。

表1 試驗組左側(cè)精索靜脈血和外周靜脈血清NO含量檢測結(jié)果（x±s）

試驗組左側(cè)精索靜脈血NO含量和精子活動率采用直線相關(guān)分析顯示亞臨床型精索靜脈曲張患者a級+b級精子活動率水平隨著左側(cè)精索靜脈血清NO水平增高而降低且呈直線趨勢，P=0.024。按α=0.05的水準(zhǔn)，認(rèn)為亞臨床型精索靜脈曲張患者a級+b級精子活動率水平與左側(cè)精索靜脈血清NO水平呈負(fù)的直線關(guān)系。但尚不能認(rèn)為亞臨床型精索靜脈曲張患者精子密度與左側(cè)精索靜脈血清NO水平呈直線關(guān)系(P=0.35)。

3 討論

男性不育癥發(fā)生率近年有增加趨勢。1992年24個國家的34個WHO研究中心分析了9034例男性不育的原因，發(fā)現(xiàn)其中精索靜脈曲張（Varicocele，VC）患者占37.1%，因而在男性不育的原因中，WHO把精索靜脈曲張列為首位[7]。根據(jù)精索靜脈曲張的嚴(yán)重程度,臨床上將精索靜脈曲張分為臨床型和亞臨床型精索靜脈曲張。到目前為止，精索靜脈曲張造成不育的機(jī)制仍不甚清楚[8-9]。

亞臨床型精索靜脈曲張是指精索靜脈中有血液返流，但用手不能觸及到曲張的精索靜脈叢，同時伴有精液分析異常。由于輔助檢查的廣泛應(yīng)用，使得越來越多沒有癥狀的亞臨床型精索靜脈曲張得以早期診斷。亞臨床型精索靜脈曲張早期可累及血管瓣膜，使靜脈血液返流，而血管直徑往往不增粗[10]。臨床查體時用手不能觸及陰囊內(nèi)曲張血管，睪丸體積無明顯萎縮，睪丸內(nèi)血管阻力指數(shù)正常[11]。但由于局部潛在血流滯留及返流的存在，同樣可引起睪丸局部瘀血，溫度增高及睪丸局部內(nèi)環(huán)境的改變干擾正常的生精過程，導(dǎo)致精子發(fā)育成熟障礙、精子活動力下降。

NO是一種具有廣泛生物學(xué)活性的信使分子和活性氧（ROS）分子。在生殖系統(tǒng)，NO存在于睪丸、附睪、輸精管、精囊、前列腺、陰莖以及精子本身，在精子細(xì)胞的病理生理中起重要作用。一定量的NO是精子獲能的必須條件，但是精子過久地暴露于NO高表達(dá)的環(huán)境中，其活力將受到損傷。精子細(xì)胞活力的有關(guān)病理生理變化可能依賴于體內(nèi)或睪丸中氧化應(yīng)激的狀態(tài)和NO水平的平衡。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)試驗組左側(cè)精索靜脈血NO含量較其本身外周靜脈血清內(nèi)NO含量及對照組左側(cè)精索靜脈血清內(nèi)NO含量均增高。提示精索靜脈曲張時睪丸及附睪產(chǎn)生的NO含量增高。NO含量增加的原因可能為:①精索內(nèi)靜脈淤滯的血液和返流的代謝產(chǎn)物刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、靜脈血中的巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生過量的NOS；②從曲張的精索靜脈外組織彌散而來的;③由睪丸產(chǎn)生后聚集在精索靜脈血中;④血流緩慢能夠增強(qiáng)各種因子、代謝物對NOS刺激，使NOS活性增高；⑤精索靜脈曲張時，黃嘌呤氧化酶增加、活性增強(qiáng)。黃嘌呤氧化酶氧化次黃嘌呤的過程可產(chǎn)生H2O2和O2-。此外，精索靜脈血中L-精氨酸含量的升高。這些因素均可導(dǎo)致NO的生成異常增加。

過量的NO可直接造成生殖系統(tǒng)正常組織的損傷又可加重睪丸及附睪等附屬性腺炎癥性的損傷，對精子功能產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致生育能力下降。本試驗結(jié)果表明在臨床型和亞臨床型精索靜脈患者中，左側(cè)精索靜脈血NO含量與其精子活動率（a級+b級）成負(fù)相關(guān)。臨床型精索靜脈曲張患者精子密度隨著左側(cè)精索靜脈血清NO水平增高有降低趨勢，但尚無統(tǒng)計學(xué)意義。亞臨床型精索靜脈曲張患者精子密度與左側(cè)精索靜脈血清NO含量無直線相關(guān)性。其原因可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)，更大樣本量的實驗還有待于進(jìn)一步完成。

精索靜脈曲張對生育能力的影響已被廣泛接受，但精索靜脈曲張的程度對生育能力的不同影響和手術(shù)治療的效果還存有爭議。當(dāng)前研究認(rèn)為輕、中、重度精索靜脈曲張對精子活動度都有影響，降低生育機(jī)會。精索靜脈曲張對睪丸損害過程是逐漸發(fā)展且進(jìn)行性加重的。單側(cè)精索靜脈曲張能引起雙側(cè)睪丸體積的縮小，尤以患側(cè)為重。且只要精索靜脈曲張不完全消除，其所產(chǎn)生的損害還會不斷加重，最終導(dǎo)致男性不育。

施行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可降低精索靜脈曲張不育癥ROS水平，術(shù)后精子活動度均有不同程度的改善從而提高妊娠率[12]。精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)方式有腹腔鏡和開放手術(shù)[13]。尤其是亞臨床型比臨床型的術(shù)后效果更顯著。且術(shù)前精液活動度越差，術(shù)后改善越明顯，這種改善隨手術(shù)后時間的延長而越來越明顯[14]。因此，早期診斷亞臨床型精索靜脈曲張，尤其是對于青少年患者是有益的。我們認(rèn)為對于亞臨床型精索靜脈曲張合并有精液常規(guī)檢查異常，尤其是精子活動力下降的患者，宜早期采取積極的治療，以避免生育能力的不可逆性損害。

在本研究中試驗組與對照組患者外周靜脈血清內(nèi)NO含量差異無顯著性。其原因可能是因為NO化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定、代謝快。由于NO結(jié)構(gòu)中有一個不配對電子，其化學(xué)性質(zhì)極為活潑，生成后僅在數(shù)秒鐘內(nèi)即與機(jī)體內(nèi)的氧自由基、含血紅素的蛋白質(zhì)等結(jié)合而滅活，最終以NO3-或NO2

-形式存在于細(xì)胞內(nèi)、外液中。此外，在人體內(nèi)除了泌尿生殖系統(tǒng)以外，心血管、消化、神經(jīng)、呼吸等所有系統(tǒng)內(nèi)，都存有NO的生成體系。人體無數(shù)種生理或病理的改變，如：高血壓、高脂血癥、哮喘、肝纖維化等都可以影響NO的生成。單純生殖系統(tǒng)中NO生成的改變，不足以對整體外周靜脈血中NO產(chǎn)生太大影響。

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