瑞芬太尼對不同年齡患者心率影響的臨床研究

鄒雪霞 廖小卒 張志剛 李斌飛 程周 張培才 文靜

瑞芬太尼(remifentanil)是一種新型的μ受體激動劑，主要經肝外組織和血液的非特異性酯酶水解代謝，作用時間短、消除快；具有安全、高效、蘇醒迅速及后遺癥少等優點，且呈劑量依賴性降低血壓和心率，目前已經廣泛應用于臨床。但瑞芬太尼對什么年齡段患者的心率影響最明顯，目前還沒有相關的文獻報道。據于此，本研究就瑞芬太尼對不同年齡患者心率的影響進行探討。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院擬行手術患者為研究對象，ASAI～Ⅱ級，無心臟病史，無心律失常，未使用過任何對神經、心率有影響的藥物，所有患者均無對心率有影響的疾病，一般情況良好。將所有患者按照年齡分組，分別為：嬰幼兒組（0～3歲）、少兒組（4～17歲）、中青年組(18～59歲)和老年組（60歲以上）。從各組中隨機選擇患者20例。

1.2 方法 各組患者均按照手術、麻醉要求完善術前準備，但均未使用阿托品、咪唑安定等術前用藥。進入手術室后囑患者閉目深呼吸并做術前的心理護理。患者常規吸氧監測ECG、無創動脈血壓和脈搏血氧飽和度，開放上肢靜脈通道并留置靜脈輸液管。麻醉誘導：先靜脈注射咪唑安定0.08mg/kg,待患者入睡后再靜脈注射瑞芬太尼2ug/kg，必要時進行人工輔助通氣，觀察患者，5min后給予異丙酚和順式阿曲庫銨，并稍后再進行氣管插管。

1.3 觀察指標 觀察并記錄患者靜脈注射咪唑安定入睡后（T0）的心率及患者靜脈注射瑞芬太尼5min后(T1)的心率。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件行統計分析，各統計數據以平均數±標準差（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

注射瑞芬太尼后各組患者的心率均低于注射瑞芬太尼前的心率（P＜0.05）見表1，其中對老年組、嬰兒組的影響大于少兒組和中青年組（P＜0.05）。對少兒組和中青年組影響比較沒有統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 各組患者T0，T1時的心率(HR)（x±s，n=20）

表2 各組患者心率變化△HR（x±s，n=20）

注：嬰幼兒組與少兒組，中青年組比較（P＜0.05），少兒組與中青年組比較（P＞0.05），老年組和少兒組，中青年組比較（P＜0.05），老年組和嬰幼兒組比較（P＞0.05）

3 討論

瑞芬太尼是一種新型的μ受體激動劑，具有起效迅速、時間短、鎮痛作用強等優點[1-2]。但它同時具有呈劑量依賴性降低血壓和心率的副作用。在生理狀態下,心臟受到迷走神經和交感神經的雙重支配。迷走神經興奮使心率減慢,交感神經興奮使之加快。在大多數情況下,自主神經的兩個部分均處于興奮狀態,其效應對抗后達到平衡。本研究在患者給予鎮靜藥后觀察心率，就是為了排除患者因為緊張等因素對本研究的干擾。本研究使用的瑞芬太尼劑量也是該藥推薦劑量的中等劑量，是安全的。

本研究得出：注射瑞芬太尼后各組患者的心率均低于注射瑞芬太尼前的心率，其機制和原因可能為瑞芬太尼通過刺激迷走神經而抑制自主神經或中樞神經系統。高鴻[3]等在離體家兔心臟灌注不同濃度瑞芬太尼，發現瑞芬太尼不但抑制竇房結起搏功能，且抑制竇房傳導功能，提示瑞芬太尼可能直接抑制竇房結自律性和房室傳導性。Shinohara等[4]將瑞芬太尼應用于去神經支配的兔子模型,研究發現瑞芬太尼通過中樞神經系統抑制心血管運動中樞,導致心率減慢和血壓下降,同時此作用可被中樞神經μ受體介導的交感神經興奮作用減弱，本研究顯示，瑞芬太尼組在麻醉誘導時、插管時，心率及心率變異性均有所下降，這與趙高峰等[5]研究結果相符。

本研究結果顯示，瑞芬太尼對老年組和嬰幼兒組的心率影響相對較大，可能機制為：由于老年人的生理特點是重要臟器的功能有不同程度的退化，在中樞神經系統表現為神經元減少、大腦萎縮、重量減輕等，由此引起的藥代動力學和藥效學改變使老年人對麻醉藥的反應異于中青年人。老年人心肌興奮性、傳導性和收縮性均減弱。本研究瑞芬太尼對老年人心率影響結果與陳德堅等[6-7]研究結果相一致。而對于嬰幼兒，由于神經系統、心肌發育不成熟，自動調節能力差。KargerAG等[8]將瑞芬太尼用于一歲以下的嬰兒顱縫早閉修復術，瑞芬太尼能夠提供良好的鎮痛效果，而且無明顯的副作用，應用于一歲以下嬰兒是安全的。強瑞華等[9-10]的研究結果與本研究的瑞芬太尼對嬰幼兒心率影響結論一致。

本研究結果顯示，瑞芬太尼對少兒組和青年組影響小于對老年組和嬰幼兒組，且二者之間沒有差異性。可能原因為，少兒患者的神經系統發育成熟較早，較早就達到和成年人一樣的功能。能比較自主的進行生理性調節。瑞芬太尼對少兒心率影響與張郃等[11]的研究結果不一致，與羅云等[12-15]的研究結果相似。

4 結論

瑞芬太尼對老年和嬰幼兒患者心率影響較大，對中青年和少兒患者心率影響相對較小，并且中青年和少兒間比較沒有差異性。

[1] Glass PS，Gan TJ，Howell S．A review Of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil[J]．AnesthAnalg,1999,89(4):7-14．

[2] 柯長山,趙美麗,惠鋒.瑞芬太尼誘導氣管插管時心血管反應的臨床觀察[J].當代醫學,2010,16(6):78-79.

[3] 高鴻,安裕文,付賢有,等.不同劑量瑞芬太尼對心內傳導系統的影響[J].貴州醫藥,2005,29(3):206-207.

[4］ Shinohara K，Aono H，Unruh GK，et al.Suppressive effects of remifentanil onhemcdynamies in baro-denervated rabbits［J］.Can J Anaesth，2000，47:361-366.

[5] 趙高峰,張興安,施沖,等.靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼或芬太尼全靜脈麻醉 [J].廣東醫學,2004,25(7):765-767.

[6] 陳德堅,陳劍鋒,陳磊.丙泊酚聯合舒芬太尼或瑞芬太尼用于老年人纖維結腸鏡檢查的臨床觀察[J].中國老年學雜志,2006,26(7):906-907.

[7] 尹紅,王俊科.老年病人瑞芬太尼復合異丙酚靶控輸注全憑靜脈麻醉的效果 [J].中華麻醉學雜志,2006,26(9):802-803.

[8] Karger AG.Safety and efficacy of remifentanil in craniosynostosis repair in children less than 1 year old Pediatr[J].Neurosurg,2000,33(2):83-88.

[9] 強瑞華,張京碩,盧濱俐,等.瑞芬太尼應用于嬰兒麻醉的臨床研究[J].中國醫藥,2010,5(9):1673-4777.

[10] 周長青,張麗,王雪芹,等.瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉在嬰兒唇裂修復術中的應用[J].山東大學學報（醫學版）,2008,46(10):988-990.

[11] 張 ,譚金海.瑞芬太尼用于嬰幼兒下腹部手術的臨床觀察 [J].咸寧學院學報（醫學版）,2009,23(5):414-415.

[12] 羅云,樓紀萍,沙珊瑚,等.瑞芬太尼復合氯胺酮用于小兒全靜脈麻醉的臨床觀察[J].海峽藥學,2010,22(11):111-112.

[13] 范有勤,代紅梅.瑞芬太尼在小兒唇腭裂修補術中的應用[J].中國美容醫學,2010,19(11):1625-1626.

[14] 楊泉涌,薛富善,許亞超,等.等效小劑量瑞芬太尼和芬太尼對經口氣管插管小兒血流動力學反應的比較[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(23):1815-1818.

[15] 林梓霞,張舟,郭春明,等.瑞芬太尼復合丙泊酚在小兒全憑靜脈麻醉的應用[J].廣東醫學,2009,30(5):802-803.