鎖孔手術治療高血壓腦出血的臨床療效觀察

金光喜

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是我國常見的急性腦血管疾病，其病死率和致殘率較高[1-2]。近年來，隨著生活水平的提高及生活習慣的改變，HICH的發病率逐漸升高，死亡率及致殘率也居高不下，現代醫學的發展也出現了各種不同的用于治療HICH的手術方式[3]。外科治療效果的差異與手術方法的選擇密切相關，手術方式一直是神經外科領域具有探討意義的問題[4]。隨著微創神經外科技術的發展及廣泛應用，目前已普遍認為采用微創手術對HICH進行治療有利于提高生存率和生存質量[5]。目前臨床上常采用鎖孔手術和骨瓣開顱治療HICH，作者比較了這2種手術方式在治療HICH的臨床效果，旨在探討治療HICH治療的最佳治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2010年12月期間，我科住院治療的HICH患者78人，上述患者均為首次入院治療，發病時間距入院治療時間在24h之內，診斷均符合全國腦血管病學術會議制定的HICH診斷標準[6]，臨床伴有偏癱、偏盲及偏身感覺障礙，部分患者伴有頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀；頭顱CT提示出血量在30～70ml之間；心肝腎等臟器無器質性病變；無血液系統疾病；無嚴重的基礎性疾病等手術禁忌證。根據患者自愿的原則，將其均分為鎖孔組和骨瓣組，鎖孔組39例，其中男25例，女14例，年齡43～77歲，平均年齡（63.5±4.6）歲，平均腦出血量（52.3±7.8）ml，就診時GCS評分為（8.5±2.0）分；骨瓣組39例，其中男24例，女15例，年齡40～79歲，平均年齡（64.7±5.2）歲，平均腦出血量（57.6±8.3）ml，就診時GCS評分（8.6±2.3）分。兩組患者在年齡結構、性別組成、平均腦出血量、就診時GCS評分等方面比較無顯著性差異(P＞0.05)，病例資料具有可比性。

1.2 治療方法 上述患者入院后均完善各項檢查，同時加強各項術前準備，術后給予吸氧、抗炎治療，并給予神經營養藥物及脫水劑，積極控制血壓及血糖，維持水電解質及酸堿平衡，同時加強各項專科護理措施。

1.2.1 鎖孔手術組手術方案 對患者進行全身麻醉后，根據CT檢查結果，標記出血腫中心投影點，切開皮膚約4～5cm，鉆孔后咬開顱骨，做出以定位點為中心的直徑約為2cm的骨孔后切開硬腦膜，避開血管后沿腦回切開皮質進入血腫腔。在顯微操作下逐步吸除血腫，當顱壓下降后，用單片窄腦壓板在各方向依次輕挑血腫壁，用以吸除游離血腫。對于血腫邊界的絲狀物，采取略微離開腦組織電凝的方式，對于血腫壁的小血塊，用醫用明膠海綿貼敷。

1.2.2 骨瓣開顱組手術方案 在患者全身麻醉的情況下，采用擴大翼點開顱方式，從中線旁3cm至頂結節前轉向顳部，經耳前1cm止于顴弓，然后將骨瓣翻向顳側，皮瓣翻向前下方。清除血腫后，血腫腔內放置引流管引流，在附近皮膚戳口將引流管引出，采取常規浮動骨瓣，同時咬除部分顳骨。

1.3 術后并發癥及臨床療效評價標準 兩組患者術后2周，觀察并記錄兩組患者術后并發癥情況，包括局部血腫、肺部感染、消化道出血和尿路感染；兩組患者治療2個月后，根據Glasgow預后評分(GOS)量表和Barthel評分表評定臨床療效[7]:（1）5分為優，患者無神經功能障礙，恢復正常工作；（2）4分為良，患者有輕度神經功能障礙，生活能夠自理；（3）3分為中，患者不能隨意走動，生活不能自理；（4）2分為差，患者為植物生存狀態；（5）1分為死亡。將優+良病例合計為臨床恢復滿意病例。

1.4 統計學方法 兩組患者觀察記錄所得計數數據采用百分率表示，采用SPSS16.0軟件行x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 兩組患者術后2周并發癥情況比較 兩組患者術后2周局部血腫、肺部感染、消化道出血和尿路感染發生情況比較，均P＜0.05，差異具有統計學意義。骨瓣組患者上述術后并發癥發生率顯著多于鎖孔組患者。見表1。

表1 兩組患者術后2周并發癥情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療2個月后臨床療效比較 兩組患者治療2個月后，臨床恢復滿意率分別為46.2%(18/39)和69.2%(27/39)，臨床恢復滿意病例比較，x2=4.255，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表2。

表2 兩組患者治療2個月后臨床療效比較[n(%)]

3 討論

目前，臨床上對于HICH的外科治療方案包括去小骨窗開顱、常規骨瓣開顱、鉆孔引流和立體定向血腫抽吸等[8]。HICH外科治療目的在于清除顱內血腫，同時降低顱內壓，令受壓的神經元功能恢復，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化。清除顱內血腫有利于降低血腫內各種成分(如血漿、血紅蛋白)的分解產物和體內炎性介質對周邊半暗區腦組織造成的細胞毒性損傷及促水腫反應[9]。

治療HICH的鎖孔手術是1971年由Wilson首先提出，該手術方法是微創神經外科的標志。其臨床治療宗旨是根據患者血腫情況及解剖結構設計手術路徑，將有限的空間充分利用，在手術過程中盡量減少不必要的破壞或暴露，以最小的損傷取得最佳的臨床手術治療效果[10]。鎖孔手術的優點在于[11]:（1）手術切口小，顱骨損傷范圍小，能夠減少不必要的腦組織暴露及對病灶周圍腦組織的損傷；（2）術中手術視野滿意，能夠滿足手術的需要；（3）手術醫師術中能夠準確區分血腫范圍與正常腦組織的界限；（4）術中能夠識別出血腫周邊的小血管，并在手術過程中加以保護，避免引起新的出血從而加重病情；（5）術中可以在不損傷正常腦組織的情況下，準確電凝活動性出血的血管；（6）該手術后，患者恢復時間短，術后顱內再出血的發生率低，患者住院時間短。Schramm等[12]認為鎖孔手術的概念是根據明確的解剖標記定位及病變具體特征的結合而定義，對于術中骨瓣的大小無明確的規定與要求。鎖孔手術不僅是手術切口小如“鎖孔”，更重要的是在手術過程中，其手術徑路對腦組織造成的創傷小，同時也能充分暴露病灶區的組織結構，其臨床療效顯著好于常規外科手術方式。國內張立勇等[13]認為，鎖孔手術由于術中所做顱骨骨窗較小，所做顱骨骨窗和硬腦膜切口、腦組織切口大小相當，吸除顱內血腫在患者顱壓下降后，在骨窗周圍的血腫外壁腦組織仍能夠緊貼顱骨，不會發生塌陷的情況，同時血腫周圍的腦組織不會隨著顱內血腫的清除而立即發生收縮。因此在臨床外科手術過程中，患者顱內血腫腔能夠自然張開，使其處于空腔狀態，因而具有滿意的手術視野和手術空間，保證手術的順利進行。

作者通過臨床療效對比發現，鎖孔手術和骨瓣開顱治療HICH時，前者術后局部血腫、肺部感染、消化道出血和尿路感染的發生率顯著低于后者，兩種手術方式術后并發癥的發生比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療2個月后，兩組患者臨床恢復滿意率分別為46.2%(18/39)和69.2%(27/39)，臨床恢復滿意病例比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。因此，選擇外科手術方式治療HICH時，應首選鎖孔手術方式，可顯著減少術后并發癥，同時提高臨床療效。基于此種手術方式的優良效果，故值得臨床加以實施與推廣。

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