注射用卡絡磺鈉在微通道經(jīng)皮腎鏡中的臨床應用研究

邵紅寶 祝黎潔 尤曉明 彭濤 吳升 戴楓

1992年吳開俊、李遜等提出經(jīng)皮腎微造瘺、輸尿管鏡碎石取石術[1]，從2006年起取微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(MPCNL)是我院治療腎結石及輸尿管上段結石的常用方法，該術式具有創(chuàng)傷小、取石率高、并發(fā)癥少、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，符合現(xiàn)代醫(yī)學向微創(chuàng)發(fā)展之趨勢，掌握好該技術的適應證及技巧是治療成功的關鍵。2007年6月～2011年4月，我們對52例腎結石采用微通道經(jīng)皮腎鏡（MPCNL）氣壓彈道碎石治療，應用注射用卡絡磺鈉防止經(jīng)皮腎鏡術中、術后出血27例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例腎結石患者，男31例，女21例；年齡19～65歲，平均年齡39歲。其中腎盂和腎盞多發(fā)結石38例，鑄形或鹿角形結石14例，結石大小2.0cm×0.8cm～4.0cm×4.8cm（3.0±0.5）cm×（1.0±0.2）cm。術前行尿常規(guī)、B超、KUB、CT、IVP或逆行造影檢查，腎重度積水25例，中輕度積水19例，8例無積水。腎實質(zhì)厚度＜1cm者4例，其中＜0.5cm者2例。復發(fā)性腎結石6例。并發(fā)高血壓9例，糖尿病3例，所有患者數(shù)前半年內(nèi)均無腦梗死、心肌梗死等血管栓塞性疾病史。

將上述患者隨機分為卡絡磺鈉組（27例）和對照組（25例），兩組年齡、結石大小、合并癥、其他用藥等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

微通道經(jīng)皮腎鏡EMS氣壓彈道碎石術。靜脈全身麻醉（第2次或第3次碎石者采用硬膜外麻醉），患者先取截石位，行患側輸尿管逆行插管。然后取俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背成一平面。采用C臂X光及B超雙定位，以第12肋下、11肋間隙或第10肋間隙與腋后線到肩胛下線之間的區(qū)域為穿刺點，用腎穿刺針穿入腎中后盞。積水嚴重者根據(jù)造影劑顯示的輪廓選擇恰當?shù)奈恢么┐獭Ｒ娪心蛞鹤源┐提樓柿鞒龊螅七M針鞘，退出穿刺針，置入0.035英寸斑馬導絲，依次從F8開始擴張至F18，保留peelaway塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎碎石通道。對于腎皮質(zhì)變薄者，為減少手術時間、降低擊打次數(shù)，在確定穿刺位置無誤后，可繼續(xù)擴張至F20。電視監(jiān)視下采用swiss lithoclasA-2氣壓彈道碎石機碎石，利用灌注泵水壓沖洗結合鱷魚嘴鉗取出結石。術后從腎造瘺口置入F5雙J管于輸尿管內(nèi)，造瘺口處留置腎造瘺管。術后3d復查X光、B超，如無結石殘留則拔除腎造瘺管，需再次取石者，保留腎造瘺管，間隔1周后再通過該通道碎石、取石。雙J管術后1個月拔除。

卡絡磺鈉組術中、術后常規(guī)靜脈用注射用卡絡磺鈉80mg，每日2次（用藥時間為3d，手術組也應運用抗生素）。對照組單純用抗生素。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.5軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對兩組患者出血量、平均手術時間進行t檢驗。

2 結果

52例患者1次取石40例，2次8例，3次取石2例，結石清除率91.7%，術中均未輸血。16例術后發(fā)熱，其中2例高熱，經(jīng)抗感染后好轉(zhuǎn)。2例腎盂穿孔，10d后拔除腎造瘺管腎盂破口自愈，無大出血，腎切除、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

兩組患者手術均獲成功。兩組的出血量、平均手術時間及其分析結果見表1。卡絡磺鈉組患者在靜脈用藥時無任何不適反應，用藥后復查肝、腎功能均無異常變化，比對照組患者平均術后住院天數(shù)減少1～2d。

表1 兩組微通道經(jīng)皮腎鏡情況的比較（x±s）

3 討論

MPCNL為基礎的腔內(nèi)泌尿外科技術已經(jīng)成為腎結石及輸尿管上段結石的基本治療手段，以往各種腎實質(zhì)切開取石手術都不可避免地導致術后患者腎功能不同程度的損害，術中結石難以取出，或取石過程中造成腎盂腎盞嚴重撕裂，大出血，且結石殘留率仍然高達15%～20%[2]。對于多發(fā)性腎結石，尤其是多個腎盞結石，由于角度原因，單通道輸尿管鏡或腎鏡有時很難到達結石部位，導致結石殘留，如果過于追求取盡各腎盞內(nèi)結石，強行過度擺動工作通道進入各腎盞會引起穿刺部位腎皮質(zhì)撕裂、大出血等并發(fā)癥。因此目前出血仍是PCNL最主要的并發(fā)癥。本研究主要觀察注射用卡絡磺鈉在微通道經(jīng)皮腎鏡中減少出血的臨床療效。卡絡磺鈉系對安絡血進行結構改造和化學修飾后得到的新一代血管性止血藥，其水溶性較安絡血大50倍，無擬腎上腺素作用。它通過降低毛細血管通透性、增強毛細血管斷裂端的回縮而起到止血目的，而且起效迅速、作用持久，臨床上廣泛用于毛細血管損傷引起的出血[3]。PCNL穿刺通道導致的毛細血管出血，因此用卡絡磺鈉防治MPCNL術后出血應有較大的臨床療效。現(xiàn)已有多篇文獻均報道了卡絡磺鈉對治療泌尿系統(tǒng)、婦科出血的有效性及安全性，他們通過“肌肉注射或靜脈滴注”給藥[4]。本研究中應用注射用卡絡磺鈉防止經(jīng)皮腎鏡術中、術后出血，同樣獲得了較好的療效，且無任何不良反應，為廣大泌尿外科醫(yī)生提供了一種新的有效的止血方法，減少了MPCNL術的出血。

卡絡磺鈉不通過影響凝血系統(tǒng)和抗纖溶系統(tǒng)而發(fā)揮止血作用，這對防止患者術后并發(fā)血栓性疾病具有積極意義，尤其是對于那些既往有血栓性疾病史的患者更為有益。目前我們應用卡絡磺鈉，已不用其他任何止血藥物（包括靜脈、肌肉、口服途徑），非但療效佳，還減輕了患者的經(jīng)濟負擔，避免了使用止血藥物相關的不良反應，使MPCNL手術出血量減少、手術時間縮短，更加安全，值得臨床推廣應用。

[1] 吳開俊，李遜，袁堅，等.經(jīng)皮腎微造瘺術后二期經(jīng)皮輸尿管鏡取石術治療鹿角形結石[J].廣州醫(yī)學院學報，1993，21(1):13-15.

[2] Rassweiler JJ，Renner C，Eisenberger F. The management of complex renal stones [J].BJU International，2000，86（8）:919-928.

[3] 吳階平.泌尿外科學（下卷）[M].濟南：山東科學技術出版社，2004:1218-1220.

[4] 王宇男，韓紅.卡絡磺鈉在前列腺摘除術后的應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，1999，20（4）:352-353.