舌診在中風(fēng)辨證論治中的體會

李紅萍

（北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院中醫(yī)科，北京 101400）

舌診在中風(fēng)辨證論治中的體會

李紅萍

（北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院中醫(yī)科，北京 101400）

目的觀察舌質(zhì)、舌苔、舌態(tài)診斷在中風(fēng)辨證治療中的重要作用。方法運(yùn)用中醫(yī)辨證分型，將230例中風(fēng)患者分為5種證型，分型論治。結(jié)果治愈66例占2S.7%，見于舌質(zhì)紅絳、暗紅、淡，苔薄白、薄黃，舌態(tài)正常或偏歪者；顯效57例占24.7%，見于舌質(zhì)紅絳、暗紅、淡，苔黃膩、白膩，舌態(tài)正常或偏歪者；有效79例占34.4%，見于舌質(zhì)紅降、暗紅，苔黃厚膩、白膩、燥黃，舌體偏歪、強(qiáng)硬或痿軟者；無效2S例占12.2%，見于舌質(zhì)紅降、暗紅有瘀斑或青紫，苔燥黃、灰膩或剝落無苔，舌體偏歪、顫動、痿軟或卷縮者。結(jié)論中風(fēng)患者的舌象變化具有一定的規(guī)律性，是分析病情，了解病機(jī)，指導(dǎo)辨證用藥和判斷預(yù)后的重要客觀指標(biāo)。

中風(fēng)；舌診；辨證論治

舌診作為中醫(yī)傳統(tǒng)診法之一，歷來被祖國醫(yī)學(xué)所肯定與重視，如《臨證驗舌法》所說：“凡內(nèi)外雜證，亦無一不呈其形，著其色于舌……據(jù)舌以分虛實，而虛實不爽焉，據(jù)舌分陰陽，而陰陽不謬焉，據(jù)舌以分臟腑、配主方，而臟腑不差，主方不誤焉。危急疑難之頃，往往證不可參，脈無可按，而惟一舌為憑”。而中風(fēng)是以卒然昏仆、不省人事，伴口眼喎斜，半身不遂，語言不利為主癥的疾病。在我國具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［1］。一些患者在急性期有神志和語言障礙，給四診帶來一定困難。舌象作為反映人體內(nèi)部臟腑氣血功能及邪正雙方盛衰的客觀指標(biāo)，尤其受到重視。本文觀察了230例中風(fēng)患者的舌象，結(jié)合臨床主證、兼證和治療效果，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)患者的舌象變化具有一定的規(guī)律性，是分析病情，了解病機(jī)，指導(dǎo)辨證用藥和判斷預(yù)后的重要客觀指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：均為我院200S年9月—2010年3月住院患者230例，男性13S例，女性92例，年齡44 ～S1歲，平均（5S.45±9.SS）歲。腦梗死19S例，平均年齡（61.26±10.1S）歲，其中動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死102例，腦栓塞21例，腔隙性腦梗死75例；腦出血共32例，平均年齡（52.46±9.S1）歲。合并高血壓病176例，合并糖尿病5S例，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）124例，合并腎功能不全5例。急性期112例，恢復(fù)期66例，后遺癥期52例。中醫(yī)診為中經(jīng)絡(luò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1995年全國第四屆腦血管病會議制定的各類腦血管病診斷要點中關(guān)于腦出血和腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1995年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的關(guān)于中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2.3 中風(fēng)病分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部頒布《中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則》中的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)腦梗死、腦出血診斷者；符合中醫(yī)中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)者。

1.2.5 排除病例：短暫性腦缺血發(fā)作者；可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損。

1.3 治療方法：入院后確診患者靜脈滴注0.9%氯化鈉500mL，醒腦靜20mL，1次/d，14d為一療程，或靜脈滴注0.9%氯化鈉250mL，川芎嗪0.1g，1次/ d，14d為一療程。合并疾病常規(guī)治療，并積極預(yù)防和治療其并發(fā)癥。

中藥治療采用辨證論治方法分為5型，肝陽暴亢型（52例），舌質(zhì)暗紅或紅絳，苔薄黃、厚黃、燥黃，舌態(tài)正常或偏歪；治宜鎮(zhèn)肝降火、熄風(fēng)開竅，選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。風(fēng)痰阻絡(luò)型（42例），舌質(zhì)淡紫或暗紅，苔白厚或白厚膩，舌體偏歪；治宜滌痰開竅、熄風(fēng)通絡(luò)，選用大秦艽湯加減。痰熱腑實型（74例），舌質(zhì)暗紅或淡紫，苔黃厚膩或薄黃膩，舌體偏歪、強(qiáng)硬或舌縮；治宜化痰降濁、通腑泄熱、辛涼開竅，選用星蔞承氣湯加減。氣虛血瘀型（34例），舌質(zhì)淡紫、淡白或有瘀斑，苔薄白膩或厚白膩，舌體偏歪、痿軟、顫動或舌縮；治宜益氣活血、化瘀通絡(luò)，選用補(bǔ)陽還五湯加減。陰虛風(fēng)動型（2S例），舌質(zhì)紅絳、暗紅，無苔或苔薄白、薄黃，舌體偏歪、顫動或舌痿軟、舌縮；治宜滋陰補(bǔ)腎、平肝熄風(fēng)，選用地黃飲子加減。

1.4 治療療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈，臨床癥狀、體征基本消失，生活可以自理，偏癱肢體肌力達(dá)III級以上；顯效，臨床癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)，生活基本自理，偏癱肢體肌力進(jìn)步II級以上；好轉(zhuǎn)，臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，生活不能自理，不能單獨(dú)行走，偏癱肢體肌力進(jìn)步I級以上；無效，癥狀、體征無好轉(zhuǎn)或惡化死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 舌象觀察：230例患者中，舌態(tài)偏歪者176例占76.5%，痿軟7例、強(qiáng)硬9例、顫動11例、卷縮12例和正常15例，分別占3.0%、3.9%、4.S%、5.2% 和6.5%。舌質(zhì)暗紅76例、紅絳51例、淡紫34例，分別占33.0%、22.2%和14.S%；淡紅22例，淡白21例，紫紅1S，瘀斑S例，分別占9.5%、9.1%、7.S%、3.5%。舌苔黃膩S6例占37.4%，白膩40例占17.4%，燥黃39例占17.0%，薄白15例占6.5%，薄黃17例占7.4%，無苔11例占4.S%，厚黃15例占6.5%，剝落7例占3.0%。

2.2 治療效果：治愈66例占2S.7%；見于舌質(zhì)紅絳、暗紅、淡，苔薄白、薄黃，舌態(tài)正常或偏歪的肝陽暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)及陰虛風(fēng)動型。顯效57例占24.7%；見于舌質(zhì)紅絳、暗紅、淡，苔黃膩、白膩，舌態(tài)正常或偏歪的肝陽暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀及陰虛風(fēng)動型。有效79例占34.4%；見于舌質(zhì)紅降、暗紅，苔黃厚膩、白膩、燥黃，舌體偏歪、強(qiáng)硬或痿軟的肝陽暴亢、陰虛風(fēng)動、氣虛血瘀、風(fēng)痰阻絡(luò)型。無效2S例占12.2%；見于舌質(zhì)紅降、暗紅有瘀斑或青紫，苔燥黃、灰膩或剝落無苔，舌體偏歪、顫動、痿軟或卷縮的痰熱腑實、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動型。

觀察其中部分患者，舌體正常者15例，有效14例占93.3%；舌體偏歪176例，有效146例占S2.9%；舌體痿軟或卷縮者19例，有效6例占31.5%；3種舌體在療效上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。舌苔薄白、薄黃者32例，有效30例占93.7%；舌苔黃膩者S6例，有效61例占70.9%；舌苔剝落或無苔者24例，有效7例占29.1%；3種舌苔在療效上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

舌與臟腑密切相關(guān)［4］。舌為心之苗，心脈系舌根，脾絡(luò)系舌傍，肝脈絡(luò)舌本，腎液出于舌端。因此，心、肝、脾、腎的病變必然要引起舌的變化。而中風(fēng)的發(fā)生，或因脾虛濕盛，痰濁內(nèi)生，或因心血不足，經(jīng)脈瘀阻，或因肝腎不足，陰虛陽亢，內(nèi)風(fēng)旋動。在本為氣血陰陽失調(diào)，在表為風(fēng)痰瘀血閉阻的本虛標(biāo)實證，其與心、肝、脾、腎關(guān)系最為密切。又因中風(fēng)有起病急驟，癥見多端，變化迅速的特性，故而中風(fēng)患者的舌象變化也最為明顯。因此在中風(fēng)的預(yù)防、治療及判斷轉(zhuǎn)歸上有著重要意義。

中風(fēng)之發(fā)生，其病機(jī)不外虛、火、風(fēng)、痰、氣、血，而痰與氣血在病理上密切相關(guān)［5］，“氣結(jié)則痰聚，痰壅則氣塞”，“痰阻則血瘀，血瘀則痰滯”。即火、風(fēng)、痰屬實證、熱證、瘀證。根據(jù)觀察顯示，舌質(zhì)屬虛證者，計77例占33.4%，舌質(zhì)屬實證、熱證、瘀證者，計153例占66.5%；舌苔虛證者，計S3例占36.0%，舌苔屬實證、熱證、瘀證者，計147例占63.9%；證型上，氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動屬于虛證，計62例占26.9%，肝陽暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實屬于實證、熱證、瘀證，計16S例占73.0%。可見舌象是中風(fēng)病辨證的重要依據(jù)，還應(yīng)結(jié)合脈癥，四診合參，提供論治的證據(jù)。

中風(fēng)病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，在中風(fēng)病的發(fā)展過程中，舌象的變化迅速，發(fā)病初期多見薄白苔和薄黃苔，2周左右，舌苔由薄變厚且膩，本組5例患者苔色變黃，甚至變?yōu)榻裹S，黃燥，同時伴有大便秘結(jié)不通，是因為中風(fēng)后，痰濁瘀血閉阻，患者臟腑功能失調(diào)，升降失司，郁而化熱所致，痰熱內(nèi)盛，腑氣不通，可以進(jìn)一步耗氣傷陰，還可上擾清竅，擾亂神明而出現(xiàn)神志障礙。若舌苔逐漸脫落，漸至舌光無苔，是氣陰兩傷的重要見證；如果經(jīng)過治療，舌苔由厚轉(zhuǎn)薄，由燥轉(zhuǎn)潤，舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)淡，則病情向好的方向發(fā)展，反之，若舌苔多變，驟起驟退，則常有感染等并發(fā)癥發(fā)生，或者復(fù)中，提示預(yù)后不良。本次研究發(fā)現(xiàn)薄白苔組、黃膩苔組、剝落或無苔組治療效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。《金匱·中風(fēng)歷節(jié)篇》云：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟舌即難言，口吐涎。”即舌體舌態(tài)變化可判斷病勢進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸，若舌體柔軟活動自如，則多數(shù)預(yù)后較好。如果是舌縮不伸，多數(shù)預(yù)后不良，張景岳云：“舍卷而囊縮者不治。”張錫駒亦云：“語言不清，所謂口雖欲言，舌不能前者，死癥也。”舌強(qiáng)語蹇，舌體歪斜，為中風(fēng)期常見舌苔，久治不愈者，多為中風(fēng)后遺癥，且多有復(fù)中的可能。老年中風(fēng)患者，因氣血兩虛，陰陽俱損，臟腑均衰，故虛風(fēng)內(nèi)動，舌體顫動不已，或痿軟無力，治療難以短時間內(nèi)奏效。經(jīng)過觀察，舌體正常組、偏歪組、痿軟和短縮組，治療效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

辨舌診病是祖國醫(yī)學(xué)辨證論治中的重要組成部分，對于指導(dǎo)臨床有著十分重要的意義，掌握其中真諦，可使危篤之癥有振起之望，治病有摧枯拉朽之勢，而中風(fēng)一證，實關(guān)生死安危，在查舌時，要反復(fù)驗證，摒除假象，四診合參，結(jié)合頭顱CT或MII，進(jìn)行全面分析，才能對中風(fēng)病作出更為準(zhǔn)確的辨證論治。

［1］吳江，賈建平，崔麗英，等.神經(jīng)病學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.153.

［2］王新德.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-3S1.

［3］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）：55-56.

［4］唐亞平，戴芳，賈微.舌邊與臟腑關(guān)系的研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（1）：47-49.

［5］鄭麗.中風(fēng)后遺癥的虛實辨證治療［J］.光明中醫(yī)，2009，24 （11）：21S6-21SS.

STUDY ON TONGUE DIAGNOSIS IN STROKE TREATMENT BASED ON SYNDROME DIFFERENTIATION IDENTIFICATION

LI Hong-ping
（Department of Traditional Chinese Medicine，Beijing Huairou First Hospital，Beijing 101400，China）

ObjectiveTo obServe the important role of tongue diagnoSiS in Stroke treatment baSed on Syndrome differentiation.MethodsAccording to Syndrome differentiation typing，230 caSeS of Stroke patientS were divided into five groupS and analySed.ResultsAmong all the patientS，66 caSeS （2S.7%）were cured，whoSe tongue were deep red，dark red or light；tongue fur were thin-white or thin-yellow；tongue State were normal or Skew.Fifty-Seven caSeS（24.7%）were markedly effective whoSe tongue were deep red，dark red or light；tongue fur were white greaSy or yellow greaSy；tongue State were normal or Skew.Seventy-nine caSeS（34.4%）were effective，whoSe tongue were deep red，dark red or light；tongue fur were white greaSy，yellow-thick greaSy or yellow and dry；tongue State were Skew，hard or flaccid.Twenty-eight caSeS（12.2%）were ineffecfive，whoSe tongue were deep red，dark red with ecchymoSeS or blue-purple；tongue fur were dry-yellow，gray greaSy or exfoliated；tongue State were Skew，trembling，flaccid or rolled.ConclusionThe changeS of tongue in Stroke patientS can preSent certain regularity，whicn iS uSeful to analyze the condition，underStand diSeaSe pathogeneSiS，guide the treatment and judge the prognoSiS.

STIOKE△；TONGUE INSPECTION；SYNDIOME DIFFEI TIEATMENT

I255.2

A

1007-3205（2011）07-0794-03

2011-05-01；

2011-05-24

李紅萍（1974-），女，江西銅鼓人，北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事神經(jīng)內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.020