兩鏡聯合治療膽道術后良性膽總管末端狹窄的手術配合

喬 娜，孫新兩，侯森林，劉進鴿

（河北醫科大學第二醫院微創外科，河北石家莊 050000）

兩鏡聯合治療膽道術后良性膽總管末端狹窄的手術配合

喬 娜，孫新兩，侯森林，劉進鴿

（河北醫科大學第二醫院微創外科，河北石家莊 050000）

目的探討膽道鏡聯合十二指腸鏡治療膽道術后良性膽總管末端狹窄的手術配合要點。方法對10例膽道術后良性膽總管末端狹窄的患者，采用膽道鏡聯合十二指腸鏡治療，對手術過程中護士的配合及對患者的護理進行了系統的闡述。結果手術過程順利，術后患者癥狀緩解，未發生腸瘺、膽瘺、胰腺炎等并發癥。術后5例患者出現一過性血淀粉酶升高（血淀粉酶132～624U/L），3例患者出現發熱（37.S～3S.5℃），對癥治療后均緩解。術后T管引流每天約100～300mL，術后3～5d夾閉T管，患者無不適主訴，順利拔管出院。結論膽道鏡聯合十二指腸鏡治療膽總管末端良性狹窄是一種安全有效的新方法，手術中密切有序的配合與對患者的縝密觀察護理對手術的成功至關重要。

膽總管；十二指腸鏡；外科手術

近年來，隨著內鏡技術的發展，國內外已將內鏡下乳頭括約肌切開術（endoScopic Sphincteropapillotomy，EST）作為膽總管下端狹窄的首選治療方法［1］。但是，導絲順利通過狹窄部位是完成內鏡下治療的前提和基礎，膽管嚴重狹窄時導絲越過狹窄部位往往十分困難，尤其是當狹窄區域十分堅硬、合并成角畸形時，其難度更大為增加［2］。我科于200S年S月—2010年2月共收治了膽道術后膽總管末端狹窄的患者10例，經膽道鏡聯合十二指腸鏡治療膽總管末端狹窄取得了良好的效果，現將手術配合體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：200S年S月—2010年2月，我科共收治了膽總管末端狹窄患者10例，其中男性6例，女性4例，年齡55～6S歲，平均60.6歲。膽囊結石、膽總管結石伴膽管炎5例，肝內外多發膽管結石伴膽管炎3例，結石性膽囊炎伴膽總管擴張、黃疸1例，膽囊切除術后2月余出現黃疸曾行膽道探查、T管引流術1例。入院后強化CT示膽總管末端狹窄但未見占位病變，膽總管擴張均＞1.1cm；術前3例患者曾行經內鏡逆行胰膽管造影術（endoScopic retrograde cholangiopancreatography，EICP）均未成功；4例患者T管連續夾閉時間＞3～5h即有膽汁自竇道旁滲出，T管開放引流量每天約500～S00mL，2例患者行膽道鏡檢查時鏡身和取石網籃均不能通過膽總管末端進入十二指腸。

1.2 方法

1.2.1 設備：OlympuS公司的TJF-240型電子十二指腸鏡，PETEX公司的FCN-15X型膽道鏡及其圖像顯示系統，高頻電發生器，檢查各設備性能良好。COOK公司的三腔乳頭切開刀，活檢鉗，BoSton公司的黃斑馬導絲，TEIUMO公司的超滑導絲，OlympuS公司的膽道鏡取石網籃。

1.2.2 手術方法：先經T管竇道置入膽道鏡，到達膽總管末端，嘗試膽道鏡鏡身及取石網籃不能通過膽總管末端狹窄段而進入十二指腸。而后，將電子十二指腸鏡插至十二指腸乳頭處，將超滑導絲沿膽道鏡光源超選入膽道，或經膽道鏡活檢孔道插入導絲，依靠導絲頭端柔軟部分嘗試進入十二指腸，然后經十二指腸鏡活檢孔道將導絲引出，將切開刀沿導絲插入乳頭部，最后切開狹窄段見膽汁排泄通暢后退鏡。

2 結 果

手術均順利完成，術后監測血淀粉酶、血常規，禁食，行補液、止血、抗感染、抑酸抑酶治療。患者未發生腸瘺、膽瘺、腹膜炎等并發癥，術前不適癥狀得以緩解。術后5例患者出現一過性血淀粉酶升高（血淀粉酶132～624U/L），3例患者出現發熱（37.S℃～3S.5℃），對癥治療后均緩解。術后T管引流每天約100～300mL，術后3～5d夾閉T管，患者無不適主訴，順利拔管出院。

3 手術的配合及護理

3.1 手術時機：手術時間安排在膽總管切開取石術后6～S周較適宜，因為此時T管周圍已經形成較牢固的纖維性竇道，如果時間過短竇道形成欠佳，可能導致術中竇道穿孔，嚴重可致腹膜炎。對于高齡、營養狀況較差的患者可以延長至10～12周而確保竇道足夠結實［3］。

3.2 心理護理：患者均有1次或1次以上的手術史，再次接受手術時心理負擔會比較重，而且又是兩鏡聯合進行，手術方式十分陌生。并且手術時，他們又將離開剛剛熟悉的病房環境，進入到陌生的內鏡室，患者大多會存在恐懼感。作為護理人員應向患者耐心講解膽道鏡及十二指腸鏡的一些基本操作過程，可在手術前帶領患者參觀內鏡室，了解手術環境，介紹手術醫師的情況，讓患者安心手術。對于年齡大、文化層次低的患者，過多的講解可能會增加他們的焦慮、恐懼心理，耐心和藹的對待他們，使他們的心情放松，才能使他們聽從安排、積極配合手術。

3.3 術前用藥：術前6～Sh禁食水，術前15min肌內注射安定10mg、杜冷丁50mg、鹽酸消旋山莨菪堿10mg，并含鹽酸利多卡因膠漿10mL于咽喉部片刻后慢慢咽下。

3.4 體位：手術時患者體位的擺放需注意既要兼顧十二指腸鏡和膽道鏡檢查的體位也要符合無菌要求，并顧及患者的舒適程度。我們讓患者取左側臥位，左手自然貼身放置，右手抱頭，暴露T管引流口周圍皮膚，上至乳頭線下至大腿上1/3處。連接心電、血壓、血氧監測。

3.5 手術配合：①常規消毒術野皮膚，協助醫師拔出T管后鋪帶孔手術單，暴露T管瘺口，應用3L帶引流管道的腦科貼膜貼于T管瘺口處，在集液出口下放一容器收集流出的灌洗液，既避免沖洗液浸濕手術巾，保證了無菌操作，又可保持患者衣褲的干燥，減少患者的不適及術后發熱的發生。②將滅菌后的膽道鏡交予操作醫師，連接主機、吸引裝置，接生理鹽水持續沖洗以保持術野清晰。檢查膽總管下端，嘗試膽道鏡鏡身及網籃可否通過狹窄。③協助患者咬好牙墊，潤滑十二指腸鏡前端，進鏡至十二指腸乳頭處時，將三腔切開刀管腔中注入生理鹽水，并濕潤超滑導絲后，將導絲插入切開刀管腔中，將切開刀交予醫師，醫師循膽道鏡光源方向將切開刀插入乳頭，助手根據光源方向適當拉緊刀絲以挑起乳頭，便于切開刀朝著光源方向插入。然后，助手通過點插、捻入等方式嘗試將導絲插入膽道。如導絲嘗試進入膽道失敗，則經膽道鏡活檢孔道插入斑馬導絲，依靠導絲頭端柔軟部分沿著狹窄縫隙嘗試在括約肌收縮間期捻入十二指腸。而后，經十二指腸活檢孔道插入活檢鉗，夾住導絲頭部，將導絲拉至活檢孔道外，然后，將三腔切開刀沿黃斑馬導絲送至十二指腸，在導絲的引導下插入到乳頭部。無論導絲沿光源方向嘗試進入膽道還是膽道鏡下將導絲送至十二指腸，推送導絲的力量不宜過大，遇有阻力不應用力，應以捻入或點插方式嘗試性推送，用力適中以防止形成假道或膽汁漏。導絲在導引切開刀進入膽道時，一定要注意導絲保持位置不動，既不要使導絲過多進入肝內膽管刺激患者引起不適，也不要將導絲拉出膽管外。④切開刀成功插入乳頭部后，助手拉緊刀絲成弓弦狀，配合醫師進行乳頭切開。切開完成后，見膽汁排泄通暢，將膽道鏡插入狹窄段通過順利，經十二指腸鏡觀察切開處，無出血、滲血，退鏡。乳頭切開后常有少量滲血，多能自行停止，如不能自行停止，可用1∶10 000的鹽酸腎上腺素進行黏膜下注射止血，電凝止血或應用止血夾止血。在配合術者進行EST之前，首先應先將膽道鏡撤離，以免損傷膽道鏡。EST時，助手應注意切勿過快拉緊和推拉刀絲，以免增加出血和穿孔等并發癥［4］。當刀絲露出約1/2～2/3時，助手拉緊刀絲成弓弦狀，刀絲與乳頭組織密切接觸。切開時需不斷調整切開刀的方向，不時需要放松、收緊刀絲，密切與術者配合。對膽總管下端狹窄者不主張行大切開，否則膽道口括約肌壓力下降至0，不符合生理需要，易導致反流性膽管炎［1］。可進行乳頭的中小切開，指切口直徑均小于乳頭隆起的1/2～1/3［5］。通常切開長度以膽汁排泄通暢為標準，一般不超過1.5cm［3］。

3.6 術中觀察護理：在醫師操作過程中，應隨時注意患者的反應及心電監測的各項指標。在膽道鏡檢查中，隨著膽道鏡的進入，患者會有脹痛感，提醒患者全身放松，緩慢深呼吸，有助于緩解不適。十二指腸鏡進鏡過程中，患者因為受到刺激會出現惡心、嘔吐等反應，此時需要反復提醒患者用鼻吸氣、口呼氣的方式進行緩慢深呼吸，以減輕不適感；對于嘔吐的患者，囑其不要試圖將嘔出物咽回，以免發生誤吸。同時還需密切注意心電監測的各項指標，如患者心率反射性增快、血氧飽和度低于90%、血壓過高或降低等情況，需告知操作醫師。

3.7 術畢護理：手術完成后，觀察患者情況平穩，向患者講解禁食要求及術后注意事項，送患者回病房，途中注意觀察患者的情況，妥善安置T管避免脫出，注意保暖。

將所用內鏡按要求清洗消毒后放入專用儀器柜中備用，將所用各種設備歸位放置，將一次性物品毀形放入醫療垃圾袋，整理清潔內鏡室。

4 討 論

近年來，隨著內鏡技術的發展，EST被越來越多地應用于梗阻性黃疸的診斷和治療中，其中對膽總管結石和膽管下端炎性狹窄的治療效果更是得到了一致的肯定［5］。但是，對于嚴重狹窄，切開刀及導絲難以進入乳頭部，反復的嘗試導絲進入膽管難以保障操作的安全，并發癥發生率上升。對于膽道術后留置T管的患者，可以運用膽道鏡聯合十二指腸鏡的方法進行治療。這樣，避免了導絲的反復盲插引起膽汁漏、腸瘺、胰腺炎等并發癥的發生，減輕了患者的痛苦，這是單純的膽道鏡或EICP所難以達到的。兩鏡聯合治療，提供了一種新的治療思路，也對手術的配合提出了更高的要求。護士應加強新業務的學習，熟練掌握各種儀器、配件的使用，掌握手術的配合方法。手術中有條不紊的配合和對患者的縝密觀察有利于縮短手術時間，保證手術的質量，促進患者康復。

［1］康生朝，吳漢平，王宏，等.內鏡對膽囊切除術后膽總管下端狹窄的診斷與治療價值［J］.西北國防醫學雜志，2006，27 （3）：19S-200.

［2］胡冰.規范膽管良性狹窄的內鏡治療［J］.中華消化內鏡雜志，2009，26（5）：231-233.

［3］咸國哲，吳碩東，孔靜，等.膽道鏡聯合十二指腸鏡治療膽道術后良性膽總管末端狹窄S例報道［J］.生物醫學工程與臨床，2009，13（3）：232-234.

［4］劉運翔，黃留業.實用消化內鏡治療學［M］.北京：人民衛生出版社，2002.151-165.

［5］樊超，于良，孫昊.內鏡下乳頭括約肌切開術的遠期療效觀察及其并發癥的相關危險因素分析［J］.西安交通大學學報（醫學報），2009，30（1）：103-106.

I575.7

B

1007-3205（2011）07-0S3S-03

2011-01-30；

2011-03-31

喬娜（1974-），女，河北安平人，河北醫科大學第二醫院主管護師，醫學學士，從事微創外科疾病護理研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.040