尺動脈腕上皮支逆行島狀皮瓣修復手掌背組織缺損的護理

戴顯風,胡苗葉,黃小燕,凌曉紅

(溫州醫學院附屬第二醫院,浙江溫州 325027)

手背、手掌及腕部創傷后,造成軟組織缺損、骨關節外露或形成貼骨瘢痕,嚴重影響手的功能。尺動脈腕上皮支逆行島狀皮瓣修復術適合修復手掌、手背、虎口的創面,能減少手術次數,縮短療程,利于手部功能的恢復[1,2],但手術技術要求高,且術后容易出現血管危象,護理難度大[3]。2008年7月至2009年10月,本院手外科對18例手背、手掌軟組織缺損患者實施尺動脈腕上皮支逆行島狀皮瓣修復術,現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 18例 ,其中男14例 、女4例;年齡18～54歲,平均年齡24歲;手背軟組織缺損12例,手掌軟組織缺損6例;12例取前臂皮瓣,6例取前臂皮瓣外,同時取大腿中厚層皮片植皮;皮瓣切取面積3.5 cm×4.0 cm～6.0 cm×10.0 cm。

1.2 結果 4例出現血管危象,經對癥處理,1例移植皮瓣壞死;17例移植皮瓣存活。

2 護 理

2.1 術前準備

2.1.1 患肢準備 入院后立即修剪指甲,清除甲垢,皮膚準備范圍肘關節以上10 cm至手指末梢。

本組患者均為急診,15例為Ⅰ期急診行尺動脈腕上皮支逆行島狀皮瓣手術;3例為先急診行手部創面清創術,術后予抗生素對癥治療,預防感染,待創面新鮮肉芽生長,再Ⅱ期行尺動脈腕上皮支逆行島狀皮瓣手術,術前1 d再修剪指甲1次,清除甲垢,剃去同側腋毛。

2.1.2 皮瓣供區準備 Ⅱ期行尺動脈腕上皮支逆行島狀皮瓣者,囑患者保護肢體,術前3 d用溫水清洗供皮區皮膚1～2次/d,清洗后行局部按摩,以改善皮膚及血管狀況,同時注意保持皮膚的完整性,禁忌靜脈穿刺。急診Ⅰ期手術者術前用肥皂清洗皮瓣供區3 min以上,去除污垢,麻醉后再次皮膚消毒。

2.2 術后護理

2.2.1 心理護理 手部意外受傷不僅是局部創傷,也可使患者心理產生巨大變化[4],而患者的緊張、焦慮情緒,可引發神經性血管痙攣,加重皮瓣壞死,加之創傷疼痛引起的自身應激反應,易誘發血凝狀態,從而降低手術成功率[3]。因此,護士多與患者溝通,了解患者心理狀況,講解尺動脈腕上皮支逆行島狀皮瓣修復術的優點、注意事項及患者保持情緒穩定的重要性,以疏解患者不良情緒,積極配合治療。

2.2.2 病室環境 室溫過高,可使手掌背創面局部易充血,加重組織腫脹,導致血液循環障礙,室溫過低或突然下降,會引起血管痙攣,導致皮瓣壞死,故控制室溫在25°C左右、濕度 50%～60%[5];病室宜安靜,嚴禁吸煙。

2.2.3 疼痛護理 術后采用NRS評分法[6]評估疼痛,按醫囑應用鎮痛泵鎮痛,同時指導患者轉移注意力,以緩解疼痛。本組均采用靜脈自控鎮痛泵鎮痛,效果好。

2.2.4 體位護理 尺動脈腕上皮支皮瓣血管蒂易扭轉出現血管危象。因此,囑患者術后絕對臥床1周,采用健側臥位或平臥位,抬高患肢與心臟呈10～30°;腕部尺側皮瓣蒂部應懸空放置,架空皮瓣受區,避免受壓;囑患者注意保持合適體位,經常巡視,及時糾正不正確姿勢。本組1例術后第2天熟睡中,因患側臥位出現血管危象,皮瓣溫度偏低,顏色變紫,毛細血管反應加快,所幸在巡視過程及時發現,立即糾正患者體位并按摩皮瓣,1 h后皮瓣顏色轉紅。

2.2.5 用藥護理 術后按醫囑給予低分子右旋糖酐(皮試陰性者)500 m l靜脈滴注2次/d,連續滴注7 d,以擴充血容量、抗血小板凝集;術后每8 h予罌粟堿針30m g、山崀宕堿針10mg肌內注射,連續7 d,以擴張血管、預防血管危象;等滲鹽水100m l+甲潑尼龍針40m g靜脈滴注1次/d,以消腫治療,連續3 d。在用藥過程中,密切觀察患者有無變態反應、出血傾向及消化道反應,一旦發生異常,立即報告醫生。本組患者未發生藥物不良反應。

2.2.6 血管危象的觀察及護理 血管危象是皮瓣修復術常見并發癥之一,術后1～3 d亟易發生。早期危象術后24 h發生,以血管栓塞為主,大多因血管吻合質量欠佳所致;晚期危象以血管痙攣為主,多因寒冷、疼痛、吸煙導致[4,7]。因此加強皮瓣血液循環的監測,通過看移植皮瓣顏色、摸移植皮瓣溫度及組織張力、試驗毛細血管反應,綜合分析判斷皮瓣的血運,有條件的話可以結合多普勒血流探測儀監測皮瓣血運狀況,一般術后每0.5 h觀察并記錄皮瓣血運1次,24 h后改為1～2 h觀察 1次,3～10 d內改為3～6 h觀察1次,一旦出現異常,立即報告醫生。本組1例術后6 h出現皮瓣溫度偏低,顏色紫紅,局部腫脹明顯,表面出現水皰,毛細血管反應加快,報告醫生,予拆除皮瓣周圍部分縫線,清除血腫,抬高患肢,按摩皮瓣促進靜脈回流,4 h后皮瓣溫度逐漸上升,顏色轉暗紅,腫脹逐漸減輕,靜脈回流改善,7 d后皮瓣水皰吸收,皮瓣存活;1例術后4 h皮瓣出現散在性淤點,逐漸相互融合成片,皮瓣由紫紅色變紫黑色 ,中度腫脹,毛細血管反應加快,膚溫涼,報告醫生,考慮靜脈栓塞,手術探查,發現靜脈血栓形成,予清除血栓、重新縫合血管,7 d后皮瓣存活;1例術后36 h皮瓣膚色蒼白,膚溫涼,毛細血管反應消失,組織張力下降,報告醫生,多普勒血流儀監測未監測到動脈血流,立即手術探查,發現尺動脈處血栓形成,予清除血栓、重新縫合血管,因發現血管危象過遲,探查手術失敗,皮瓣壞死。

2.2.7 供區護理

2.2.7.1 前臂供區護理 前臂供區植皮包加壓包扎;觀察敷料是否干燥、清潔,有較多滲液時,及時更換外層敷料;術后12 d拆除植皮包。本組患者前臂供區均Ⅰ期愈合。

2.2.7.2 大腿供區護理 大腿供區用彈力繃帶加壓包扎、制動,2周后更換敷料,繼續用彈力繃帶加壓包扎,防止淤血和瘢痕增生;觀察敷料是否干燥、清潔,有無異味、松脫,如出現外層敷料被污染,或有較大面積滲液,及時更換外層敷料,重新包扎固定。本組1例大腿供區滲液多,經多次換藥處理后,創面愈合。

2.2.8 出院指導 囑患者出院后每天按摩患肢、關節被動活動3～4次,每次5～10 min,逐步增加,循序漸進完成各項日常生活所必需的動作;尺動脈腕上皮支皮瓣位于前臂尺側,術后容易受摩擦[8],囑患者注意自我保護,防止發生外傷;術后早期移植皮瓣痛覺、觸覺、溫度覺較遲鈍,6個月后逐漸恢復,因此皮瓣區與供區要防止外傷和冷熱刺激。

3 小 結

應用尺動脈腕上皮支逆行島狀皮瓣修復手掌背組織缺損效果較好。護理重點為術前做好相關準備,術后加強心理護理、疼痛護理、體位護理,營造病區良好環境,重視用藥護理,加強血管危象的觀察及護理,并做好皮瓣供區護理和出院指導,以提高手術成功率。

[1]王建剛,肖進,嚴明忠.應用尺動脈腕上皮支蒂皮瓣修復手部創傷[J].臨床軍醫雜志,2005,33(2):254-255.

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[3]陳鳳英,胡平.游離尺動脈腕上皮支皮瓣修復手指皮膚缺損的護理[J].護理與康復,2009,8(7):564-565.

[4]薛愛英,董紅,趙俏靜.尺動脈腕上皮支逆行島狀皮瓣修復手背組織缺損的圍手術期護理[J].護士進修雜志,2006,21(10):929-931.

[5]蘭麗琴,湯禮貴,胡冬蕊.島狀皮瓣修復手部軟組織缺損96例術后護理[J].齊魯護理雜志,2008,14(4):116.

[6]燕忠生,徐進,張慧淵,等.鹽酸羥考酮控釋片對癌性疼痛的療效分析[J].實用癌癥雜志,2010,25(4):389-393.

[7]程超,于英楠.顯微外科皮瓣移植圍手術期的觀察及護理43例[J].實用護理雜志,2003,19(6):222.

[8]張久會,鄭學成,賈 俊.逆行尺動脈腕上皮支皮瓣的臨床應用[J].中國顯微外科雜志,2001,24(3):200.