自然腔道單切口腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的護理

李冬 王瑞英 張秀娟

(上海長征醫院,上海200003)

隨著微創技術的不斷改進,腹腔鏡手術已在泌尿外科領域廣泛應用。為進一步減少創傷以及達到更好的美觀效果,20世紀末,有學者提出了“無瘢痕手術”的設想[1-2],可將手術瘢痕隱藏于肚臍處,其手術以切口微小美觀、組織損傷小、出血少、恢復快等優點被廣泛接受。其基本入路是經自然腔道(如臍、胃等)切口將內鏡置入腹腔進行手術,由此達到腹部無瘢痕、術后疼痛更輕。因此,單切口腹腔鏡應運而生。我科2010年5～8月采用腹腔鏡選擇性地對10例腎上腺腫瘤患者行經臍單切口腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術,取得滿意效果。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組腎上腺腫瘤患者10例,其中,男4例,女6例,年齡33～53歲,平均年齡46.4歲。右側3例,左側7例。5例有高血壓病史,其余患者無高血壓癥狀,患者均為體檢時發現腎上腺腫瘤或血壓升高就診。經CT檢查診斷明確腫瘤位置、大小,術前加服可多華4 mg/d,共7～10 d,術前血壓正常,均為初次手術。

1.2 方法 所有患者均用全身麻醉,術前常規留置胃管、Foley導尿管。采用經臍的單切口腎上腺腫瘤切除術,行臍部中心至臍輪上緣1～3 cm切口,稍作皮下分離,置入腹腔鏡單孔器械。建立人工氣腹,腹腔鏡下作相應部位手術[3]。

1.3 結果 本組10例患者手術均獲得成功。患者感覺良好,無手術相關并發癥發生,術后1 d拔除胃管及導尿管,3 d拔除負壓引流管,術后住院時間4～6 d。7例患者術后24 h內通氣,恢復飲食、下床活動,3例患者術后48 h內通氣,恢復飲食。術后無明顯疼痛主訴,手術切口小,滿意度高,出院后隨訪良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 心理護理應貫穿整個手術及住院過程的始末。由于患者對本病知識的缺乏,再加上單孔腹腔鏡技術是一項新開展的技術,不易被患者了解,因而患者擔心療效及并發癥,情緒易波動,造成不同程度緊張、焦慮、恐懼等不良心理,同時患者又希望微創手術治療。因此,護士應主動與患者交流,給予心理疏導,同時耐心向患者及家屬講解手術必要性及單孔腹腔鏡手術的優越性,強調此術式與傳統手術比較具有創傷小、痛苦輕、恢復快的特點,增強患者對手術的信心,積極對待手術。

2.1.2 術前準備 協助完成各項常規檢查,如三大常規檢查及胸片、心電圖、CT等,根據術前檢查結果,了解能否進行單切口腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術。術前備血,宣教手術前注意事項。腸道準備:術前晚19∶00予復方聚乙醇電解質散兩盒口服,以清潔腸道,21∶00開始禁食、禁水,保持病室安靜,保證患者充足睡眠,必要時可適當用少量鎮靜劑。術日晨手術視野備皮,留置胃管,執行手術前用藥,去除假牙、金屬飾品等,更換干凈病員服后送患者至手術室。

2.1.3 臍部護理 術前做好臍部護理是決定患者出院時間的關鍵。一般術前3 d我們采用棉簽蘸松節油從臍的根部開始,由內向外把臍部清潔干凈,然后用溫水擦洗,去除松節油味道;術前連續3 d,護士每天用棉簽蘸聚維酮碘消毒液(點而康),從臍根部開始,由內向外,消毒直徑5 cm左右,每天2次,并注意觀察臍部周圍有無紅腫或膿性分泌物,以免耽誤手術時間。并囑患者不要用手去摳臍部,以免感染。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理 按全麻術后護理常規,未清醒患者去枕平臥,頭偏向一側,以防止吸入性肺炎。清醒患者應取舒適斜坡臥位,持續低流量吸氧,配合氧氣吸入,保持呼吸道通暢。嚴密觀察生命體征及傷口情況,6 h后待病情平穩可改半臥位,以利于腹膜引流。

2.2.2 負壓引流管護理 術后應仔細妥善固定各引流管,并做好標記,以防滑脫,定時擠壓,保持負壓狀態,避免扭曲、受壓而堵塞引流管,密切觀察引流液的顏色、性質和量的變化。并向患者及家屬宣教引流管的作用及注意事項,以取得他們的合作。一般術后24 h引流液顏色為暗紅色,量約20～50 ml;術后3 d可拔除引流管。拔管后注意觀察傷口敷料情況,積極聽取病人主訴。

2.2.3 導尿管護理 術后妥善固定導尿管,用別針固定于床單,翻身時先松開固定,避免扭曲、受壓,每日用1∶2 000洗必泰溶液消毒尿道口,2次/d;更換引流袋,1次/d,離床活動時引流袋低于尿道出口水平,防止尿液逆行感染。一般術后第1天就可以拔除尿管。

2.2.4 胃腸減壓管護理 膠布妥善固定胃管于鼻翼兩側,每日更換膠布1次,及時傾倒胃液,觀察胃液的性質、顏色、量,詢問患者有無腹脹及肛門排氣情況。口腔護理,2次/d。胃腸道功能恢復,腸道排氣后拔除胃管,清潔鼻腔,清除膠布痕跡。拔管當日可適當進一些流質,但不宜進甜食、奶制品、豆制品等易脹氣食物,逐漸過渡到正常飲食。

2.2.5 術后臍部護理 由于手術切口只有一個在臍部,所以術后護理也是十分重要的。縫合傷口一般采取的是可吸收線,所以患者不用擔心拆線的問題,如果傷口周圍無疼痛紅腫,術后第2天換藥一次即可。如患者出院回家,應告知患者不要用手去動傷口,最好出院后一周再洗澡,但臍周避免用沐浴露、肥皂等。如有不適,及時就診。

2.2.6 術后出血的護理 經臍單孔腹腔鏡術后相對于傳統腹腔鏡手術明顯減少,但由于臍部周圍空間狹小,操作時器械間相互沖突影響操作[3],腹腔可出現繼發性出血,應密切觀察切口和穿刺孔敷料滲血情況及腹部情況,保持引流管通暢,記錄引流液的量和性質。腹膜后引流管一般24 h內血性液不超過200 ml,以后逐漸減少,顏色逐漸變淡,24～72 h拔除引流管。如發現引流量多,同時血壓下降,脈快而弱,應警惕鄰近臟器如肝、脾、腸管及胰腺尾的誤傷及內出血的可能,及時報告醫生采取相應的救護措施。本組病例術后無出血發生,2～3 d,拔除腹膜引流管。

3 小結

單孔腹腔鏡手術的優點是非常明顯的,首先是創傷很小,僅需2～3 cm的小口,瘢痕很小,這一點對年輕人及愛美的女性來說更值得關注[4];第二,手術為經自然通道臍部單刀直入的術式,對周圍組織的損傷降至最低,這就意味著術后發生粘連的機會減少;第三,創口密閉,不會引起大量的水份蒸發,內環境穩定;第四,住院天數短,有的只要2～3 d即可出院,7 d即可完全恢復健康并投入工作,使患者負擔大為減少。護理人員應特別注意術前對病人的評估及加強心理護理指導,讓每個病人了解手術的方法,術后鼓勵患者早期下床活動,并給予病人相應的飲食指導。

[1] Esposito C.One-trocar appendectomy in pediatric surgery[J]. Surg.Endosc,1998,12(2):177-178.

[2] Piskun G,Rajpal S.T ransumblilical Laparoscopic cholecy stectomy utilizes no incisions outside the umbilicus[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech,1999,9(4):361-364.

[3] 應向榮,任煜.臍部單切口三孔腹腔鏡在泌尿外科手術中的應用[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(5):353-355.

[4] 張欣,張秋玉.干預[J].泰山醫學院學報,2009,30(1):69-70.