袖狀肺葉切除患者的圍手術期護理

劉萍

(南京醫科大學附屬南京第一醫院心胸外科,江蘇南京210001)

肺癌在外科的公認治療原則是最大限度的切除腫瘤組織和最大限度的保留健康肺組織,在保證切除癌組織的前提下,盡量縮小手術切除范圍。而袖狀支氣管肺葉切除是目前治療中央型肺癌的有效方法,該手術既能最大限度地切除肺腫瘤,又能最大限度地保留健康肺組織。袖狀肺葉切除包括氣管成形和氣管肺動脈成形,當腫瘤累及主氣道(氣管,主支氣管,段支氣管)時,袖狀切除作為全肺切除的第二選擇,應用于肺功能不全或全身狀況差不允許全肺切除的患者,與全肺切除術相比,其腫瘤完全切除率高,術后5年生存率高,手術死亡率低。腫瘤復發率低,現將我院對24例袖狀肺葉切除患者的圍手術期護理總結如下。

1 臨床資料

本組均為男性,共24例,年齡51～74歲,平均61歲。患者均經纖維支氣管鏡檢查確診,腫瘤位于右肺上葉10例、右肺中葉8例、左肺上葉6例。并存慢性支氣管炎肺氣腫6例、高血壓病7例、糖尿病5例。手術方式:右肺上葉袖狀切除10例,其中2例同行肺動脈成型,8例同行隆突半切或成型;右肺中下葉袖狀切除8例;左肺上葉袖狀切除6例。術后發生肺部感染4例,心律失常3例,術后住院時間12～22 d,平均16 d,均順利康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前呼吸功能的訓練與指導 術前絕對戒煙1周,并開始以下訓練:(1)深呼吸:分別練習坐位胸式深呼吸和平臥位腹式深呼吸,2～3次/d, 15 min/次,有條件者可進行適當的體育鍛煉,如上下樓梯,以增加肺活量;(2)有效咳嗽:即深吸氣后,屏氣片刻,再用胸腹部的力量大力咳嗽,3～4次/d,每次練習20遍。有效咳嗽可預防肺不張、肺部感染。

2.1.2 術前準備 協助做好各項檢查,充分掌握患者的健康狀況。術前充分糾正患者各種疾患,如合并慢性支氣管炎肺氣腫患者積極對癥治療,常規遵醫囑使用抗生素,給予霧化吸入(霧化吸入液為生理鹽水10 ml加慶大霉素8萬U、地塞米松2.5 mg), 2～3次/d,每次15～20 min,以防止術后肺部并發癥;高血壓病患者控制血壓在正常范圍;糖尿病患者積極干預,控制血糖。給予吸氧,3次/d,每次30 min,改善機體供氧狀態。飲食上加強營養,以增強機體抗病能力。術前常規12 h禁食、4～6 h禁飲。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 術后48 h持續心電監護,嚴密監測血壓、心率和血氧飽和度(SpO2),監測心電圖的變化,注意有無心律失常,注意觀察面色,呼吸深度、頻率、強弱、啰音等情況,有無呼吸衰竭的早期癥狀,術后4 h內,每30 min測量1次,平穩后每4 h 1次。如出現血壓下降,呼吸增快,脈率增速等異常情況,應立即報告醫生處理。

2.2.2 呼吸道管理 袖狀切除術患者術后并發呼吸道并發癥的主要原因是:(1)患者伴有阻塞性肺炎或長期呼吸功能低下,使氣管黏膜-黏液系統“傳送帶”的作用受到抑制,進而影響呼吸道分泌物的排出;(2)在行吻合時血液容易流入支氣管內,吻合完畢后,沒有吸凈支氣管內的血液及分泌物,尤其是吻合口遠端的分泌物;(3)在支氣管端端吻合成形時往往容易成角;(4)手術后吻合口水腫,使分泌物排出受阻。因此,及時清除呼吸道分泌物,解決術后早期排痰,維持呼吸道通暢是術后護理的重點。具體措施:(1)鼓勵咳嗽排痰:術畢患者清醒后即鼓勵其咳嗽;(2)協助翻身拍背:當血壓平穩后,護士立即協助患者取側臥位或坐位,手指并攏稍彎曲成勺狀,避開胸部切口輕叩背部,指導、協助患者把阻塞在支氣管內的塵污顆粒包括分泌物一道排出體外,每4～6 h重復1次。在叩背間歇期囑患者深吸氣,先輕咳1次,然后用力將痰咳出。即使無痰也要反復幾次,以促進肺膨張;(3)霧化吸入:對痰液粘稠不易咳出者,使用超聲霧化吸入稀釋痰液,每次咳痰前吸入,15～20 min/次,2～3次/d。對患有支氣管哮喘者不可使用超聲霧化吸入,或縮短吸入時間,以免誘發支氣管哮喘;(4)有效止痛:由于疼痛影響深呼吸、咳嗽及痰液排出,故首先向患者講清咳嗽與排痰的利弊關系,協助咳痰時,用雙手護住胸部切口。術后3 d內持續硬膜外或靜脈內鎮痛泵止痛。

2.2.3 胸腔閉式引流管護理 患者清醒后即取半臥位,患者有發生一般性肺切除所引起的胸腔出血和感染的可能,因此,胸腔閉式引流管的護理非常重要。本組均留置上、下胸腔閉式引流管各1根,每30～60 min擠捏引流管1次,注意妥善固定,防止引流管受壓、折疊、扭曲或血塊堵塞,注意水封瓶內水柱波動幅度,觀察記錄引流液的性質、顏色、量及氣體或積液的排出情況。如有氣體持續溢出,則提示有支氣管殘端漏氣,應保證引流管通暢。通常情況下,手術當日引流液多為血性,次日轉為淡紅色,然后轉為橙黃色,引流量也越來越少。如每小時引流＞100 ml,連續3 h無減少趨勢且顏色鮮紅,引流管溫度升高,或引流的血性液體立即凝固,則提示可能有活動性出血,應及時報告醫生,并做好再次開胸止血的術前準備。如引流液為黃白色、褐色或逐漸變黑并有氣味,多提示胸腔感染。本組發生胸腔感染1例,經反復胸腔穿刺、沖洗后治愈。

2.2.4 機械輔助呼吸的護理 本組有3例患者術后給予保留氣管插管,并行機械輔助呼吸,目的在于減少術后早期呼吸肌作功,同時便于及時吸凈氣道內的血性液體和呼吸道分泌物,減少肺部并發癥。呼吸機的設定參數為潮氣量10 ml/kg,頻率12～16次/min,吸氧濃度(FiO2)開始設定在70%,隨后根據患者的PaO2加以調節,在維持SaO2＞93%的前提下盡量減低FiO2。一般認為＜70%的FiO2是較安全的,不會造成肺的損害[1]。所有支氣管成形者包括隆突成形患者禁用PEEP,以防止支氣管吻合口瘺。維持濕化溫度在37℃,勤聽呼吸音,及時吸痰。定時監測血氣分析,以便及時調整各項參數。經上述處理,本組3例患者均于4～5 h順利脫機。

2.2.5 防治肺部并發癥 袖狀切除術后,肺不張、肺部感染是常見的早期并發癥[2]。本組發生肺部感染1例,表現為術后第2天痰液稀薄、淡血性、量多,能咳出但咳不凈,聽診兩肺呼吸音粗,可聞及大量痰鳴音。予吸痰,同時做痰液培養,根據藥敏試驗結果用藥。同時會有吻合口漏和吻合口狹窄的可能,因患者年齡大,肺組織彈力差,術后經常持續憋氣,一旦出現氣促胸悶,引流瓶氣體明顯增多,聽診過清音,考慮有漏氣可能,及時報告醫生處理。

2.2.6 防治心律失常 原因:(1)肺動脈袖狀切除吻合后心臟負荷加重;(2)低氧血癥;(3)疼痛;(4)電解質紊亂。本組有1例術后發生心律失常,為房顫心律,發生時間在術后第2天。具體措施:(1)檢查生化及血氣分析,如血鉀低及時補鉀,低氧血癥者給予有效排痰、充分吸氧;(2)根據醫囑及時使用強心利尿劑、血管擴張劑并控制輸液量和速度,輸液量1 500～2 000 ml/d,速度≤40滴/min,以減輕心臟負荷,防止發生肺水腫;(3)對快速型房顫者,一般用西地蘭0.4 mg稀釋后靜脈推注,速度宜慢;或用可達龍靜脈推注,再予可達龍片劑口服控制,于8～20 h好轉。

3 小結

袖狀支氣管肺葉切除是目前治療中央型肺癌的有效方法,該術式符合最大限度地切除肺癌和最大限度地保留肺功能的肺癌手術原則,特別是為高齡、心肺功能低下的肺癌患者提供了一個更安全有效的治療機會,提高了患者的生活質量和遠期生存率。做好患者的圍手術期護理,可有效提高手術的成功率,減少手術并發癥。

[1] 景華.實用外科重癥監護與治療[M].上海:第二軍醫大學出版社,1999:195-200.

[2] 閻昱,陳景寒.氣管外科學[M].濟南:山東科學技術出版社, 1997:106-107.