內鏡鼻竇手術中實行控制性降壓的護理

池水琴

(浙江省杭州市第一人民醫院,浙江杭州310006)

功能性內鏡鼻竇手術(functional endoscopic sinus surgery,FESS)較傳統的鼻部手術具有病變清除徹底、術后復發率低、治療效果好等優點而廣泛開展。但在行FESS時,手術區出血較多,使術野解剖標志不清,影響操作?？刂菩越祲嚎捎心康牡厥寡獕合陆?下降的幅度又不至于影響機體重要器官的血流灌流,而手術出血與滲血明顯下降,輸血需要量也相應下降。本院通過全麻術中控制性降壓明顯減少了術中出血滲血,保證了手術效果及減少手術并發癥[1]。2009年7月～2010年7月,我們對150例慢性鼻竇炎患者FESS手術中施行控制性降壓,效果良好。現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇行FESS手術患者150例,男82例,女68例;年齡20～68歲;體重40～86 kg。根據2008年南昌標準[2]:Ⅰ型(不伴鼻息肉)48例,Ⅱ型(伴鼻息肉)102例;其中23例有高血壓病史,術前均已控制在140/90 mmHg以下;所有患者無糖尿病、冠心病史,肝、腎功能基本正常,血常規、出凝血時間正常。

1.2 麻醉及降壓方法 全組病例均采用經口氣管插管靜吸復合麻醉,常規監測無創血壓、心電圖、呼氣末二氧化碳、氧飽和度等。在常規全麻的基礎上采用控制性降壓。手術開始后用微泵輸注鹽酸尼卡地平,平均動脈壓(MAP)較術前下降30%左右或MAP不低于60 mmHg。心率高于100次/min時泵注鹽酸艾司洛爾125～500 μ g/(kg·min)。MAP下降至60 mmHg后,根據血壓隨時調整尼卡地平的速度。手術重要操作步驟完成后逐漸減少用藥直至停藥。

1.3 結果 150例患者手術、麻醉及控制性降壓過程順利,無異常情況發生,術后復壓滿意。患者蘇醒時有26例出現躁動、血壓升高,予烏拉地爾或佩爾地平降壓處理,血壓控制到術前基礎血壓水平。15例鼻腔滲血明顯者,給予相應處理后出血停止。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 做好護理評估,主動、熱情地與病人交談,認真耐心地向患者介紹鼻內窺鏡手術的特點 ,術中使用的麻醉、儀器設備等,解除病人對手術的顧慮和恐懼,以良好的心態積極配合手術,減少術后躁動的發生。

2.1.2 術前認真核對 麻醉前,由手術醫生主導,與麻醉師、手術室護士認真進行三方核對,確保安全。

2.1.3 建立靜脈通道 宜選擇雙上肢用16號套管針給予靜脈穿刺,這樣便于術中快速給藥及補充血容量;同時用藥循環時間縮短,起效快,便于控制性降壓的實施。

2.2 術中護理

2.2.1 巡回護士應熟悉各手術醫生的習慣,安置手術體位,備齊各種鼻內窺鏡器械,連接好監視器冷光源并妥善放置,保證吸引通暢及各儀器的正常運轉。及時提供止血紗布及膨脹海綿等,盡量減少手術醫生等待時間,加快手術進程,縮短控制性低血壓狀態,確?；颊呤中g安全。

2.2.2 保持輸液通暢,觀察出血量 控制性降壓前,一般先行血液稀釋和擴充血容量,巡回護士應將乳酸鈉林格氏液500 ml和6%羥乙基淀粉溶液500 ml在30～60 min內輸完。但老年病人、心肺功能不全者需減慢速度,以免因短時間內大量輸液引起急性心肺功能不全。巡回護士應根據吸引器瓶和棉片上的血液量,精確估計失血量,及時報告麻醉醫生補充液體,嚴防控制性降壓時發生低血容量。

2.2.3 密切監測生命體征 嚴密觀察心率、心律的變化,及早發現降壓過程中是否出現異位心率及ST段的改變。巡回護士術中要協助麻醉師正確記錄降壓藥物的使用時間、開始降壓的時間及血壓回升的時間。降壓時間盡量縮短 ,因為低血壓時間過長,并發癥相應增多。術中血壓不能降至過低,以免引起腦部及重要臟器缺血缺氧。血壓控制在74～85/50～60 mmHg,平均動脈壓(MAP)60～65 mmHg,最低不小于60 mmHg。降壓后,微循環內的血流量降低,容易引起組織缺血、缺氧,因此,巡回護士要注意病人的保暖,保持四肢的溫暖、紅潤。腎臟對缺血、缺氧較為敏感,術中應嚴密觀察尿量的變化,并及時通知麻醉師。

2.3 蘇醒期的觀察與護理

2.3.1 防止病人蘇醒躁動 全麻蘇醒時躁動,會增加鼻出血的危險[3]。當手術結束麻醉蘇醒時,巡回護士應協助麻醉醫師適時拔除氣管導管,避免過度刺激出現躁動。帶有氣管內導管的躁動患者,不符合拔管要求的,可遵醫囑給予靜脈注射小劑量咪唑安定或少量異丙酚鎮靜,繼續輔助通氣,防止因躁動增加鼻出血危險及氣管導管脫出造成患者窒息。符合拔管要求的患者,應協助麻醉醫生清除呼吸道及口腔內分泌物,盡快拔出氣管導管,解除咽喉部刺激而導致的躁動,并防止在病人蘇醒時因躁動而墜落手術床等危險。

2.3.2 監測血壓和心率 降壓藥停用后可因為藥物殘余引起體位性低血壓,因此,在搬動病人后需觀察血壓的變化。降壓藥停用后亦可引起反射性的心率加快。本組26例患者因鼻腔充填物堵塞致通氣困難而產生躁動,血壓升高至 180～200/100～115 mmHg、心率加快,此時應指導患者用口呼吸,鼓勵患者克服充填物堵塞鼻腔的不適感,并遵醫囑應用烏拉地爾或佩爾地平協同艾司洛爾處理后,血壓心率得到控制。

2.3.3 鼻出血的觀察與護理 鼻出血是FESS常見的術后并發癥。鼻部血管密集,在控制性降壓的情況下術野出血不明顯,若術中止血不徹底或鼻腔填塞不充分,術后血壓回升,易發生出血。而此時患者處于麻醉不完全清醒期,反應遲鈍,有誤吸甚至窒息的風險。因此,麻醉蘇醒期要認真觀察鼻腔填塞處有無滲血、口腔內有無積血,拔管前徹底吸盡口咽部積血;清醒拔管后,要指導患者用口呼吸,吐出口內分泌物或改為半臥位,利于減少創口滲血和分泌物引流。本組15例鼻出血,給予抬高床頭10°～30°、鼻面部用冰袋冷敷、更換鼻腔充填物等處理后, 14例出血停止,1例患者予局部雙極電凝止血、速即紗、膨脹海綿填塞后停止出血。

2.3.4 拔管后呼吸道管理 拔管后供氧必須充分,給予高濃度氧氣吸入,維持SpO2在95%以上,保證有效血氧含量,保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道和口腔內分泌物,FESS術后鼻腔填塞壓迫止血,影響鼻腔通氣,應指導和鼓勵患者用口呼吸,保證有效通氣量。本組病例術后蘇醒期SpO2均維持在95%以上。

3 小結

巡回護士積極做好FESS術前充分的準備,術中熟練配合手術醫師操作,有效配合麻醉醫師對控制性降壓藥應用的嚴密觀察,以及對患者蘇醒期的密切觀察和護理,確保了患者手術的順利完成,減少了術后并發癥的發生。

[1] 丁衛華.鼻內鏡手術控制性降壓藥物應用的探討[J].中國中西醫結合耳鼻喉科雜志,2007,15(5):379-381.

[2] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會,中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學會鼻科學組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008年,南昌)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(1):6-7.

[3] 劉新.539例全麻手術患者蘇醒期躁動原因分析及護理[J]中華護理雜志,2007,42(10):886-887.