開(kāi)胸術(shù)后早期并發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策

秦麗麗 孔德英 丁琰俊 李冬梅

(常州市第二人民醫(yī)院胸外科,江蘇常州213003)

2009年6月～2010年6月,我科共收治開(kāi)胸手術(shù)病人648例,其中食管癌、賁門(mén)癌、肺癌術(shù)后患者614例,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后34例。所有患者均進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù),共發(fā)生心房顫動(dòng)92例,經(jīng)治療護(hù)理后全部恢復(fù)竇性心律。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組房顫均發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi),其中食管癌、賁門(mén)癌、肺癌術(shù)后患者發(fā)生房顫76例,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者發(fā)生房顫16例。年齡60～79歲。

1.2 結(jié)果 經(jīng)應(yīng)用洋地黃類(lèi)制劑、胺碘酮、β受體阻滯劑后,24～48 h恢復(fù)竇性心律89例,3例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者反復(fù)發(fā)作房顫心律,持續(xù)4 d后恢復(fù)竇性心律。

1.3 發(fā)生心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素

1.3.1 高齡 本組均為60歲以上老年人,老年人心血管反應(yīng)能力下降,術(shù)后疼痛刺激,心血管負(fù)荷加重,體內(nèi)兒茶酚胺及血管緊張素增加,心肌自律性和應(yīng)激性增強(qiáng),更易發(fā)生心律失常。

1.3.2 電解質(zhì)紊亂 低血鉀和低血鎂被認(rèn)為是術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)的重要因素[1]。低鎂血癥時(shí)鈉流增加,可引起心房后除極,誘發(fā)房顫;低鉀血癥,可使心肌細(xì)胞的興奮性增加,傳導(dǎo)減慢,引起房顫等心律失常的發(fā)生。

1.3.3 術(shù)前有心血管疾病者 術(shù)前有心血管疾病者,其心臟貯備功能較低,對(duì)手術(shù)的耐受性下降,術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)的機(jī)率明顯增高。

1.3.4 手術(shù)方式

1.3.4.1 心房顫動(dòng)是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后最常見(jiàn)的心律失常[2]。本組冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者34例,發(fā)生房顫者16例。

1.3.4.2 食管癌根治頸部吻合房顫的發(fā)生率明顯高于弓下吻合,因頸部吻合較弓下吻合手術(shù)創(chuàng)傷大,致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),代謝率增加耗氧增大[2]。

1.3.4.3 心律失常是肺切除術(shù)后主要并發(fā)癥之一,心房顫動(dòng)最常見(jiàn),對(duì)肺癌患者手術(shù)后房顫發(fā)生率的報(bào)道不盡相同,最高者可達(dá)40%[3]。因肺切除方式?jīng)Q定了損傷神經(jīng)的程度,肺容量減少也可導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)的變化,肺血管痙攣可引起缺氧,導(dǎo)致心律失常的發(fā)生[4]。

1.3.5 疼痛 其影響因素與患者的性別、年齡、術(shù)前的心臟病史及手術(shù)類(lèi)型等有關(guān)[5-6]。Kalman等[7]認(rèn)為,開(kāi)胸手術(shù)后房顫患者均伴有植物神經(jīng)功能紊亂,呈現(xiàn)交感神經(jīng)相對(duì)活躍狀態(tài),手術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛會(huì)減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng),降低交感神經(jīng)的活性,可在一定程度上減少房顫的發(fā)生[8]。

1.3.6 血容量不足 術(shù)中出血量增加,導(dǎo)致機(jī)體容量不足,引起缺O(jiān)2和CO2蓄積,可使兒茶酚胺釋放增加,從而增加心肌的自律性、應(yīng)激性和傳導(dǎo)性,引起心律失常[9]。

2 護(hù)理

2.1 心律的監(jiān)護(hù) 開(kāi)胸術(shù)后患者常規(guī)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)3 d,監(jiān)護(hù)過(guò)程中注意選擇P波清楚、QRS波較大的導(dǎo)聯(lián)觀察。對(duì)高齡、術(shù)前心電圖異常的患者重點(diǎn)監(jiān)護(hù),適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間。監(jiān)護(hù)過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)房性期前收縮或短暫陣發(fā)心房撲動(dòng)等異常心電圖時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,采取預(yù)防性處理措施。

2.2 及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂,預(yù)防心房顫動(dòng)的發(fā)生術(shù)后早期補(bǔ)充25%硫酸鎂可有效預(yù)防房顫的發(fā)生。每4～6 h測(cè)定血清鉀變化,如果一旦發(fā)生血清鉀低于3.5 mmol/L,即要遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)鉀,維持血清鉀濃度在4.0～5.0 mmol/L水平。

2.3 有效緩解術(shù)后疼痛 胸腔手術(shù)創(chuàng)傷大,很多患者術(shù)后疼痛明顯,護(hù)理人員要及時(shí)評(píng)估患者疼痛程度,及時(shí)采取止痛措施,使患者做到無(wú)痛或疼痛最輕,降低體耗,抑制交感神經(jīng)興奮。

2.4 合理控制補(bǔ)液量及速度 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、出量。心臟手術(shù)病人常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓,早期判斷是否存在容量不足,合理調(diào)整補(bǔ)液總量。同時(shí)要根據(jù)患者年齡、手術(shù)方式、心肺功能等,合理調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度,術(shù)后早期宜24 h勻速補(bǔ)液。

2.5 心房顫動(dòng)的用藥護(hù)理 胺碘酮是預(yù)防和轉(zhuǎn)復(fù)患者術(shù)后心房顫動(dòng)的首選藥物。本組房顫患者大多數(shù)經(jīng)治療后房顫消失,用藥包括:胺碘酮、洋地黃制劑、β受體阻滯劑等,給藥時(shí)注意藥物劑量準(zhǔn)確,用藥過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖及血壓變化。另外,高濃度胺碘酮從外周靜脈用藥易引起靜脈炎,以中心靜脈給藥為宜[10]。

3 小結(jié)

高齡、電解質(zhì)紊亂、術(shù)前合并心血管疾病、手術(shù)方式、疼痛、血容量不足與術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生密切相關(guān),加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù),糾正低血鉀、低血鎂,有效緩解術(shù)后疼痛,合理補(bǔ)液是預(yù)防術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生的有效措施。本組多數(shù)患者均在治療后24～48 h內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律。3例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者房顫反復(fù)發(fā)作,4 d后恢復(fù)竇性心律。本組患者無(wú)心房顫動(dòng)導(dǎo)致的死亡。

[1] 郭巖,胡盛壽,吳清玉,等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2001,8(1): 15-17.

[2] 齊成,朱德稱(chēng),陳萬(wàn)生,等.胸胃對(duì)食管癌圍手術(shù)期呼吸功能的影響[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16(3):150.

[3] Jakobsen CJ,Bille S,Ahlburg P,et al.Peroperative mtoprolol reduces the frequency of atrial fibrillation after thoracotomy for lung resection[J].Cardiothorc Vasc Anesth,1997,11(10): 746-751.

[4] 陳海燕,姜埃利,魏芳.肺切除術(shù)后發(fā)生心律失常的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2007,8(2):73.

[5] Dyszkiewic W,Skrzypczak M.Atrial fibrillation after surgery of the lung:clinical analysis of risk factors[J].Eur J Cariothorac Surg,1998,13(6):625-628.

[6] Vaporciyan AA,Correa AM,Rice DC,et al.Risk factors as-sociated with atrial fibrillation after noncardiac thoracic surgery: analy sis of 2588 patients[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004, 127(3):779-786.

[7] Kalman JM,M unawar M,Howes LG,et al.Atrial fibrillation after cornary artery by pass g rafting is associated with sympathetic activation[J].Ann Thorac Surg,1995,60(12):1709-1715.

[8] 林紅,張巖.不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對(duì)肺癌肺葉切除患者術(shù)后房顫發(fā)生率影響的研究[J].中華腫瘤防治雜志,2008,15(4):293-295.

[9] 張靜,駱寶建,韓芬,等.肺癌術(shù)后早期并發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)肺癌雜志,2008,11(4):524-528.

[10] 李瑋,張俊,喬燕舞,等.高濃度胺碘酮靜脈泵入與靜脈炎關(guān)系的臨床研究[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(6):594-595.