改良后顱凹重建術治療Arnold-Chiari畸形并脊髓空洞癥的護理

李作凌

(河南省人民醫院神經外科,河南鄭州 450003)

改良后顱凹重建術治療Arnold-Chiari畸形并脊髓空洞癥的護理

李作凌

(河南省人民醫院神經外科,河南鄭州 450003)

目的探討Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞癥改良手術治療后護理方法及效果。方法回顧分析42例Arnold-hiari畸形合并脊髓空洞癥實施改良手術治療的臨床資料。結果42例患者中癥狀改善39例,有效率92.9%;所有患者小腦扁桃體下疝均糾正,脊髓空洞消失12例,縮小28例,無明顯改善2例,有效率95.2%。結論Arnold-Chiari畸形并脊髓空洞的手術治療方式及圍手術期全方位的護理能預防和減少并發癥的發生,是提高手術成功率的重要保證。

Arnold-Chiari畸形 手術 護理

Arnold-Chiari畸形(Arnold Chiari malformation,ACM)是后顱凹中線結構在胚胎期的異常發育,致使小腦扁桃體疝入枕大孔內而引起延髓、上頸髓受壓、顱內壓增高所表現的一組綜合征,常伴脊髓空洞癥(Syringomyelia,SM)和顱頸部畸形等,手術治療ACM是迄今惟一有效的方法[1-2]。我科2005年7月～2008年12月收治ACM并SM患者42例,患者術后均恢復良好,未出現并發癥,現將護理體會報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組ACM并SM患者42例,其中男27例,女15例,年齡16～54歲,平均38歲;病程2個月～5年,平均3年。延髓及上頸髓受壓表現的有35例,其中單個肢體(上肢或下肢)無力21例,單側肢體(上肢和下肢)無力10例,四肢肢體無力4例,肢體感覺障礙(節段性分離感覺障礙)34例,錐體束征陽性16例;表現小腦癥狀12例,其中眼震4例,共濟失調9例;顱神經及頸神經受累13例(表現為頸部疼痛、面部麻木、舌肌震顫或萎縮);表現顱內壓增高3例;植物神經損害(一側肢體無汗、皮膚劃痕癥)4例,后發際低7例。

1.2 影像學檢查 42例均行MRI檢查,顯示后顱窩狹小伴小腦扁桃體下疝和脊髓空洞,長度 3～30 cm,合并顱底凹陷癥8例,寰枕融合5例。

1.3 手術方法 采用枕頸減壓,自枕外粗隆至C2～3棘突行后正中切口,顯露上項線以下的枕骨鱗部及寰椎后弓,電動顱骨鉆在枕骨鱗部鉆孔,用咬骨鉗咬開枕大孔后緣和寰椎后弓,骨窗大小依據后顱窩狹小程度而個體化,一般約5 cm×6 cm,擴大枕大孔骨緣寬約3.0 cm,寰椎后弓咬開寬約2.0 cm,剝除環枕筋膜,“Y”刑切開硬膜,顯微鏡下分離小腦扁桃體與腦干的粘連,開放擴大正中孔直至第四腦室底,打通兩側小腦延髓外側池,切開脊髓中央管口假膜,恢復第四腦室腦脊液的正常循環,還納下疝的小腦扁桃體,并將其撥至枕骨大孔以上,取枕筋膜或人工硬膜,行后顱窩硬腦膜擴大修補,重建相適宜的后顱窩容積結構,于硬腦膜外骨窗處安置壓不閉引流管進行引流,逐層縫合肌肉及皮膚。

2 結果

42例手術均順利完成,術后恢復平穩,無感染、死亡。術后1個月42例患者中36例感覺障礙和肌力癥狀有不同程度的改善,總有效率85.7%。復查MRI顯示所有患者下疝的小腦扁桃體均消失,有效率100%;脊髓空洞縮小34例,有效率81.0%。全組隨訪2個月～3年,平均1年。42例患者中39例感覺及肌力均有不同程度的進一步恢復,總緩解率92.9%。MRI隨訪,所有患者小腦扁桃體均在枕骨大孔以上,治療有效率100%;脊髓空洞消失12例,明顯縮小成細線狀28例,于明顯改善2例,有效率95.2%。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者病程較長,多有焦慮、緊張、恐懼等不良心理反應。我們針對性給予疏導,增強其戰勝疾病的信心,使患者以良好的心態接受手術并積極配合治療。

3.1.2 預防突發腦疝的護理 Chiari畸形可致腦脊液循環受阻,引起腦積水,導致顱內壓增高,從而引起頭痛、惡心嘔吐等癥狀,嚴重時可出現意識障礙、瞳孔散大等腦疝癥狀,危及生命。因此,囑病人保持情緒穩定,避免劇烈咳嗽、打噴嚏,勿用力大便,以避免誘發顱內壓再度增高而發生腦疝。

3.1.3 安全護理 對痛、溫覺減退或消失的病人,禁用熱水袋及冰袋,冬天注意保暖,以防燙傷及凍傷;對有步態不穩者,囑臥床休息,下床活動時須有人陪護。

3.1.4 呼吸功能及臥床排便準備 吸煙者術前1～2周戒煙,以減少呼吸道分泌物。術前指導病人進行深呼吸及有效咳嗽鍛煉,以增大肺活量,促進痰液排出,從而預防術后呼吸衰竭、肺部感染等并發癥的發生。此外,原有上呼吸道或肺部感染的患者,給予抗生素,輔以霧化吸入等措施,待感染控制后再手術,以防止術后肺部感染的擴散導致嚴重的并發癥。因術后病人需臥床1～2周,故術前應指導病人進行臥床進食,鍛煉臥床解大小便。

3.2 術后護理

3.2.1 生命體征觀察 術后病人在清醒后返回病房,給予低流量氧氣持續吸入,并及時清除呼吸道分泌物,24 h心電監護。由于手術位于顱頸交界處,因此,患者術后需嚴密觀察心率、呼吸的頻率、節律、血壓、瞳孔等,出現異常及時通知醫生,盡量避免使用具有抑制呼吸作用的鎮靜劑。若病人自主呼吸較弱,難以維持機體需要,可應用呼吸興奮劑,必要時予呼吸機輔助通氣,以防心、腦等機體重要器官或組織缺氧。病情一旦穩定,盡快撤除呼吸機。本組42例患者手術均較順利,術后病情平穩,無一例發生呼吸困難等嚴重并發癥。

3.2.2 呼吸道的護理 鼓勵患者主動咳嗽、排痰,對咳嗽反射遲鈍和咳嗽無力者予加強翻身、拍背、吸痰;術后常規霧化吸入治療,采用生理鹽水20 ml、蘭蘇針30 mg加入超聲霧化器中霧化吸入,3次/d,15～20 min/次,以稀釋痰液,有利痰液的排出。

3.2.3 手術切口引流的護理 皮瓣下引流管平床面放置,并保持引流管通暢,翻身時夾閉引流管,防止血液倒流,預防逆行感染。當發現引流管無引流液,要觀察敷料滲血情況,如創口有滲血,周圍皮下組織有瘀斑,要考慮局部血腫形成,及時通知醫生。還應注意觀察有無腦脊液漏。盡管用人工材料擴大修補了硬腦膜,但是枕后粗隆處軟組織較薄弱,若縫合不嚴密,很可能致腦脊液漏,嚴重時由于細菌經瘺口逆行進入顱內而致顱內感染,后果極其嚴重[3]。本組42例患者引流管均于術后2～4 d拔出,未出現腦脊液漏、皮下血腫或積液及切口處、顱內感染病例。

3.2.4 體溫的觀察及護理 手術創口的組織分解產物被吸收或血性腦脊液刺激發熱中樞,均可直接或間接引起術后發熱,常規情況下予以物理降溫,如酒精擦浴、冰袋、甚至冰毯降溫等,降低高熱對腦組織的損害和全身的機體代謝率,減少并發癥,改善預后。本組有2例患者出現術后持續發熱,體溫39℃以上,在排除感染因素引起的發熱后,給予藥物對癥支持治療,體溫漸恢復正常,痊愈出院。

3.2.5 頸部制動及體位的護理 因術中咬開了枕大孔后緣和寰椎后弓,故術后患者頸椎的穩定性下降,此時頭頸部的扭曲可能導致脊椎脫位,壓迫脊髓,引起脊髓功能障礙[4]。因此,術后取平臥位,頭部墊軟枕,枕頭高度以一拳為宜,過高或過低均易導致頸椎不穩;若取側臥位,應墊高枕頭,直至頸部與軀干保持呈直線,并在后背部和腿部墊支持物,以維持側臥姿勢。手術后翻身或搬動患者時,應保持患者頭、頸、肩、軀干縱軸一致,避免旋轉、震動,維持脊柱的生理彎曲。為盡量避免頸椎的活動,保證患者術后平穩恢復,我們反復向患者及家屬說明頸部制動的重要性,征得其同意,均在手術后即予佩戴頸托。同時要求護士在巡視中認真檢查患者的體位是否正確,協助患者取正確與舒適的體位。本組有3例患者對術后體位感覺不適,頻繁翻身,調換體位,睡眠差,查體無特殊異常。

3.2.6 功能鍛煉 鼓勵患者術后早期進行功能鍛煉,目的是為了觀察神經功能的恢復情況,避免肌肉廢用性萎縮,還可促進血液循環,預防靜脈血栓。麻醉清醒后即可進行上、下肢體的輕度伸展,以不勞累為度。如發現患者有感覺缺失、肌力下降等神經功能障礙,應立即告知醫生。術后病情允許,可進行行走訓練,注意幫助患者戴好頸托,扶患者在床邊、病房、走廊行走,訓練時觀察患者若出現頭暈、面色蒼白等體位性低血壓表現,則立即停止并臥床休息。出院時囑其在家繼續佩戴頸托1～3個月,堅持每天進行功能鍛煉。本組所有患者均采取上述功能鍛煉方式,術后1個月,42例患者中36例感覺障礙和肌力癥狀有不同程度的改善,且均未出現任何并發癥,總有效率85.7%;全組平均隨訪1年,42例患者中39例感覺及肌力均有不同程度的進一步恢復,總緩解率達92.9%,

[1]Tubbs R S,Webb D B,Oakes W J.Persistent sy ringomyelia following pediatric Chiari 1 decompression:radiological and surgical findings[J].J Neurosurg Spine,2004,100(5):460-464.

[2]Aghakhani N,Parker F,David P,et al.Long-term follow-up of Chiari-related sy ringomyelia in adults:analysis of 157 surgically treated cases[J].Neurosurgery,2009,64(2):308-315.

[3]Zamel K,Galloway G,Kosnik EJ,et al,Intra-operative neurophy siologic monitoring in 80 patient S with Chiari I malformation:role of duraplasty[J].J Clin Neurophysiol.2009,26(2):70-85.

[4]王任直,主譯.施米德克斯威特神經外科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2003:1825-1835.

Arnold-Chiari deformity Surgery Nursing

李作凌(1966-),女,河南,本科,主管護師,護士長,從事臨床護理及護理管理工作

R473.6

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1002-6975(2011)13-1214-03

2011-01-14)