弓型托架輔助三柱截骨內固定治療強直性脊柱炎后凸畸形的康復訓練

呂莉 陳智芳

(南京軍區福州總醫院骨一科,福建福州350025)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)晚期呈脊柱竹節樣強直,脊柱固定于前屈位,呈圓背狀畸形,導致患者肺通氣受限、重心前移、雙目不能平視,影響日常生活及美觀。2008～2010年我科針對36例弓型架輔助三柱截骨內固定患者在手術治療前后采取了規范、系統的康復訓練,取得滿意效果。現將手術前后康復訓練的經驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例患者,男3l例,女5例,其中外籍1例。年齡25～56歲,平均年齡(38.3± 11.2)歲。均有明顯腰痛病史,明確強直性脊柱炎病史2～31年,平均12.4年。手術前均存在胸椎或/及腰椎明顯后凸畸形,胸背部后伸功能受限,不能仰臥,重心明顯前移,直立行走困難,雙目不能平視,難以完成日常生活活動。其中肺功能測定提示明顯限制性通氣不足29例。本組患者均采用可調式弓型脊柱手術托架輔助下進行單節段V型三柱截骨結合內固定系統治療。

1.2 結果 術后進行隨訪(失訪3例),最短4個月,最長38個月,平均18個月。矯形椎截骨面閉合良好,達到骨性愈合。矯正后凸畸形15°～44°,平均矯正29.3°,術后1年5例出現矯正丟失2°～8°。T1與S1椎體前上緣的垂線間距[1]平均值40 mm,糾正為7 mm。患者雙目不能平視、重心前移致行走困難等癥狀均明顯得到緩解,可完成日常生活的各種活動,可平臥。術后患者外觀改善,身高平均增加7 cm;限制性肺通氣不足均得到不同程度改善,生活質量明顯提高,矯形效果滿意率達93.94%。

2 康復訓練及護理

2.1 術前功能訓練(入院當天至手術前1 d)

2.1.1 心理護理 AS為慢性疾病,病程長,患者反復多方求醫,很容易對治療失去信心。本組有22例患者不同程度地喪失康復信心,表現為憂慮、失望、郁郁寡歡、情緒低落、消極、憤怒等,10例患者有強烈自卑感,表現為自閉、無語等。像穿衣、入廁等這一類對健康人來說很小的事情對AS患者可能是個大問題,這很容易使其自尊心受到打擊,表現為治療被動。為此,我們多次耐心與患者溝通,根據文化程度、接受能力,進行針對性地健康教育,如給其觀看同種病例矯形后的照片、視頻,講解手術過程,手術后注意事項及手術效果,使之充分了解脊柱矯形后能和正常人一樣生活、工作,使其增加信心,消除恐懼心理,主動配合。

2.1.2 手術體位訓練 手術一般需要3 h,術中需將患者安置在弓形臥位支架上,使患者處于兩頭低、中間高的折刀式俯臥體位。此體位極易造成對患者身體局部血管的壓迫,尤其是腹部,僅受輕度壓迫,遠端靜脈壓即可迅速上升[2],據文獻報道[3],俯臥位擺放不當會造成手術失血增多等。因此,術前應對患者進行俯臥位訓練,提高胸部及髂部皮膚的耐受性,以適應手術臥位的需要。術前3～5 d開始進行訓練,取俯臥位,在腹部墊一薄枕,開始時每次持續15～30 min,此后逐漸延長直至能堅持1～2 h。

2.1.3 肺功能鍛煉 對吸煙患者,入院后即戒煙。本組資料中有80%病例肺功能測定提示明顯限制性通氣不足,加之術后患者需絕對臥床,肺活量降低,呼吸不暢易導致痰液淤積,形成墜積性肺炎。術前指導患者進行(1)深呼吸運動:患者端坐在床上,深吸氣后屏氣數秒鐘后用力呼氣(盡量延長呼氣時間),3次/d,每次50下;(2)有效咳嗽訓練:囑患者先緩慢吸氣,同時上身向前傾,咳嗽時將腹肌收縮腹壁內縮,一次呼氣。連續咳3聲,停止咳嗽,縮唇將余氣盡量呼出,再緩慢吸氣,或平靜呼吸片刻,準備再次咳嗽。咳嗽訓練一般控制在5 min以內,并避免餐后或飲水后進行,以免引起食物返流;(3)吹氣球法:術前常規給患者發普通氣球,讓患者在不疲勞的前提下,反復將氣球吹足后放氣。術前3 d常規行霧化,以濕化呼吸道,減少全麻術后呼吸道不適及并發癥的發生。

2.2 術后功能訓練(術后0～14 d,住院期間)

2.2.1 體位 睡硬床墊,術后6 h根據脊柱后凸程度決定枕頭的高度,將頭墊高至患者感到舒適為止。術后1 d內取平臥位,起到壓迫止血的作用,指導患者家屬按摩受壓處皮膚。術后第2天起協助患者每2 h翻身1次,并告訴患者及家屬正確翻身的方法。軸式翻身是術后翻身要點。

2.2.2 下肢活動訓練 麻醉清醒后可指導患者下肢的自由伸、屈和足趾的活動,由于該手術創傷較大,患者多因為術后疼痛,訓練積極性不高。可指導患者家屬用雙手由遠心端向近心端交替按摩下肢,促進血液回流。次日起在進行肌肉舒縮訓練的基礎上,指導患者進行踝、膝、髖關節活動度訓練,術后24 h練習直腿抬高活動,雙腿交替,每天3次,每次10～15 min。術后2～4 d,逐步增加直腿抬高幅度,以不疲勞為限,以牽拉神經根,防止神經根粘連,增加游離度。

2.2.3 呼吸功能訓練 脊柱后凸患者存在胸廓畸形及不同程度肺功能障礙,且由于術中氣管插管造成咽喉疼痛、水腫、分泌物增多,患者常無法咳嗽、咳痰,容易發生肺部感染。因此,術后盡早指導患者進行深呼吸訓練,每2 h為患者軸式翻身、叩背后,督促做深呼吸和有效咳嗽10～20次,以促進肺擴張。按術前呼吸訓練方法,督促患者進行吹氣球訓練。必要時可遵醫囑行霧化吸入。

2.2.4 腰背肌鍛煉 (1)術后10～14 d拆線,拆線后進行腰背肌鍛煉俯臥位練習法,方法如下:患者俯臥于床上,雙腿伸直向上抬起,離開床面,可交替進行,注意骨盆盡量不離開床;(2)術后7 d開始腰背肌鍛煉,腰部抬離床面5～10 cm。腰背肌鍛煉一般在腰圍保護下進行,初始時,護士鼓勵并陪同練習,由五點式、三點式、飛燕點水式等循序漸進,每天3～5次,每次10～15 min,逐漸增加幅度、次數及時間。患者常因脊柱強直影響鍛煉效果,指導患者不可急躁,鍛煉程度因人而異。

2.2.5 行走鍛煉 術后2周可佩戴合適腰圍下床活動。(1)起身訓練:指導患者坐起時應先側躺再坐起,躺下時先側躺再平躺,可借助上肢的力量或在家人協助下完成;(2)站立行走訓練:指導患者按照坐—站—走的順序練習行走,首次下地需有護理人員或家屬陪伴,注意預防體位性低血壓引起暈厥,且下地時間不宜超過5 min。值得注意的是:AS患者常同時侵犯髖關節和膝關節,髖、膝同時活動受限,肌肉萎縮明顯伴骨質疏松。因此,在訓練中不可操之過急,要注意幅度、強度和整體協調性,防止強硬牽拉,避免引起患者的疼痛和骨折,以免影響手術治療和術后康復。

3 出院宣教(術后15 d～3個月)

3.1 脊柱的功能鍛煉 指導患者睡平板床,枕頭低平或不用枕頭,盡可能仰臥或俯臥,且不能因腰痛而側臥,以保持脊柱的生理彎曲。指導患者堅持每天3次俯臥,每次30 min,也可適當做俯臥撐、斜撐、背部伸展體操等。坐下或站立時保持挺胸收腹的習慣,每天2～3次練習背著墻站立,以保持良好的姿態。

3.2 加強營養 多進食含蛋白質、維生素C、鈣、鐵豐富和高熱量的食物,增加自身抵抗力,及時醫治全身的隱匿性疾病,防止骨質疏松。

3.3 出院后仍應堅持訓練 與主治醫生保持聯系,定期檢查復查及注意AS的病情進展情況,及時修改訓練方案。

[1] Kimk T,Sukks,Choy J,et aL.Clinical outcome resultsdpedicle subtraction osteotomy in ankylosing spondylitis with kyphotic deformity[J].Spine,2002,27(6):612-618.

[2] 劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,1998:433.

[3] 李海如,宋烽,也樹蕓.使用弓形俯臥位支架的護理措施[J].中華護理學雜志,2001,36(5):384-385.