Peel-away鞘在經尿道等離子前列腺電切術膀胱穿刺引流中的應用(附26例報告)

周發友，王玉清，萬 水，耿 勇，谷 炎

(蕪湖市中醫院泌尿外科，安徽 蕪湖 241000)

良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性最為常見的一種疾病。目前，經尿道前列腺等離子電切術（PKRP術）作為治療前列腺增生癥的主要治療手段已廣泛應用于臨床，其使用生理鹽水沖洗，降低了術中及術后前列腺電切綜合征的發生，但高齡、大體積前列腺以及合并有心肺等重要臟器疾患的高危患者并發癥發生率仍較高[1]。我們在經尿道前列腺等離子電切術基礎上，采用經皮腎鏡16F Peel-away鞘恥骨上膀胱穿刺引流，安全性高，療效確切。我院2008年5月至2010年8月對26例高危BPH患者采用該方法進行了等離子前列腺電切術，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組高危BPH患者26例，年齡76～84歲，平均81歲，病程4～15年。所有患者術前均有不同程度的排尿困難癥狀，經藥物治療效果不理想，12例因反復尿潴留而保留導尿。術前直腸指檢、血清前列腺特異性抗原(PSA)、超聲、泌尿系統平片和靜脈尿路造影(KUB+IVU)等檢查，確診為BPH，并排除前列腺癌，既往均無腹部手術史。術前B超測得前列腺重量(85.3±11.5)g，國際前列腺癥狀評分（I-PSS）平均（26.8±4.2）分，生活質量（QOL）評分（4.2±1.3）分，殘余尿量平均（158±34）ml，最大尿流率平均（8.6±2.4）ml/s。本組合并高血壓14例，腦梗死輕度后遺癥4例，冠心病11例，腎功能不全4例，肝功能異常2例，糖尿病9例，肺心病3例，膀胱結石6例，合并2種或以上疾病者8例。

1.2 方法 本組病例選用持續硬膜外麻醉或腰麻，患者取截石位，常規下腹部及會陰部消毒鋪巾。應用英國“佳樂”等離子體雙極內窺鏡系統，先置入電切鏡進行膀胱窺查，然后灌入生理鹽水300～500 ml充盈膀胱，于恥骨上兩橫指腹正中線上取小切口約0.5 cm，切開皮膚、皮下至腹直肌前鞘，于此切口內刺入18G腎穿刺針，見有膀胱灌注液溢出后，導入0.035英寸斑馬導絲，退出穿刺針，順導絲置入16F筋膜擴張鞘到膀胱進行擴張，順筋膜擴張鞘推Peel-away鞘插入膀胱，見引流通暢，退出筋膜擴張鞘，通過Peel-away鞘使膀胱處于持續低壓狀態，開始進行PKRP術。術中電切功率160 W，電凝功率80 W，灌注液吊袋距手術床為50～70 cm高度，觀察前列腺增生情況，順次切除前列腺中葉、右葉、頂葉、左葉及精阜周圍前列腺組織，直達包膜[2]。術后從尿道插入F20～22號三腔氣囊尿管，氣囊注水30 ml，牽引導尿管尾端，在適當張力下用寬紗布條纏繞導尿管緊貼尿道外口捆扎[3]，觀察排尿通暢后拔除恥骨上Peel-away鞘，縫合膀胱穿刺切口。

2 結果

26例患者手術順利完成，手術時間45～110 min，平均75 min；術中沖洗液使用量為6000～13000 ml，平均 8 500 ml。；術中出血量 60～130 ml，平均 90 ml。無輸血病例，無經尿道前列腺切除術綜合征(TUR綜合征)、大出血、膀胱穿孔等并發癥發生，無死亡病例，術后1～2 d膀胱沖洗液轉清，5～7 d拔除尿管后自行排尿通暢，術后住院時間7～10 d，平均8 d。隨訪3個月，26例患者排尿困難癥狀都明顯改善，輕度尿失禁者3例，1～2個月恢復尿控，I-PSS平均（10.0±2.5）分，QOL評分（2.1±0.5）分，殘余尿量平均（21±5）ml，最大尿流率平均（16.2±5.0）ml/s，與術前相比，P＜0.05，差異有統計學意義。

3 討論

前列腺增生癥是困擾男性老年人生活的常見疾病，其治療方法較多，經尿道前列腺電切術（TURP）目前是治療該病的主要方法[4]，但在TURP操作過程中形成的稀釋性低鈉血癥(TURS)影響心、肺、腦功能，嚴重者危及患者生命[5]。尤其是一些高?；颊?，手術相關的一些嚴重并發癥的發生在一定程度上影響著TURP的開展和普及[6]。

經尿道雙極等離子前列腺電切術是不同于TURP的新一代電切技術，它是在TURP和經尿道前列腺汽化電切術（TUVP）的基礎上發展起來治療BPH的新方法，其主要優點有：采用生理鹽水沖洗，可有效的防止TURS的發生；兼有TURP電切袢的準確切割和TUVP汽化樣止血兩大特點；具有獨特的防止前列腺包膜穿孔設計；低溫操作，對周圍組織損傷小，明顯降低了閉孔神經反射的發生及膀胱刺激征[7]。而術中盡量減輕對患者的手術創傷和打擊，縮短手術時間，減少嚴重手術并發癥的發生更成為這類患者術后順利康復的有力保證[8]。我們的體會是：(1)高危BPH患者對手術的耐受能力低，術前應對心、肺、腦、腎等重要臟器功能進行充分的評估，改善心、肺、腎等重要臟器功能，糾正水電解質平衡、營養不良、低蛋白血癥等情況；(2)采用恥骨上16F Peel-away鞘膀胱穿刺保證了其充分的引流效果，使膀胱內始終處于低壓狀態，同時電切的前列腺組織碎屑也可以從該通道排出，避免堵塞引流通道；(3)持續引流狀態下可以連續灌注沖洗液，保持了術野清晰，止血快速有效，縮短了手術時間；(4)由于膀胱內保持低壓，水吸收少，術中血壓無明顯波動，有效地預防了TURS的發生；(5)恥骨上引流切口僅0.5 cm，術后直接縫合穿刺切口，無需持續引流，避免了術后膀胱造瘺管帶來的不便及減少了感染的機會；(6)保持三腔氣囊尿管引流通暢；(7)恥骨上Peel-away鞘膀胱穿刺引流操作簡單，安全性高，療效確切，是提高手術成功率，減少并發癥的良好方法，尤其適合于高危BPH患者。

[1]余新立,龐 健,陳立新,等.經尿道前列腺等離子電切術治療高危前列腺增生癥[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2009,3(2):137-140.

[2]梅 驊,陳凌武,高 新.泌尿外科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2008:690-693.

[3]周發友,王玉清,萬 水,等.膀胱內縫扎前列腺動脈、膀胱頸口連續縫合在恥骨上前列腺切除術中的應用[J].昆明醫學院學報,2010,31(9):125-127.

[4]黃 健,李 遜.微創泌尿外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:240.

[5]周 政,黃家旺,宋鐘貴.經尿道等離子電切術治療高危前列腺增生27例[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7(8):123.

[6]葉 敏,陳建華,孔 良,等.經尿道前列腺電切術的并發癥及防治[J].中華泌尿外科雜志,1997,18(6):362-364.

[7]高 新,周祥福.微創泌尿外科手術與圖譜[M].廣州:廣東科技出版社,2007:186-187.

[8]張會清,張英杰,李建昌.經尿道前列腺電汽化術治療高齡重度良性前列腺增生癥[J].中國內鏡雜志,2006,12(1):89-90.