重型顱腦損傷伴休克患者早期急救護理體會

張堯明

（海南省人民醫院神經外科，海南 海口 570311）

重型顱腦損傷伴休克常見于顱腦外傷合并嚴重多發創傷的患者，因其傷情復雜，病情危重，病死率高達70%左右，為了降低病死率，提高搶救成功率，預防并發癥，作者總結了頭部外傷伴失血性休克患者急救護理的幾點體會，即準、快評估傷情和采取積極主動的有效搶救措施，使休克得到及時糾正，保證患者呼吸循環的穩定，為治療、手術提供了很好保證和創造了良好條件[1]：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007-2008年之間共收治56例重型顱腦損傷患者，其中男性42例，女性14例，年齡3～79歲，平均42.3歲。均因車禍、卷入攪拌機或高處墜落傷引起。其中頭皮撕脫傷6例，重型顱腦損傷并胸腹部外傷17例，重型顱腦損傷并肢體骨折、骨盆骨折33例。入院時格拉斯評分3～8分，神志昏迷，惡心嘔吐，誤吸，不同程度的呼吸困難，全身不同部位的活動性出血。

1.2 方法 本組病例均住院治療，住院時間25～105 d，共行開顱手術40例，保守治療16例。所有患者均在在積極治療休克的基礎上給予脫水、抗感染、神經營養、治療并發癥、高壓氧、針灸、功能鍛煉等治療，遵循一給氧、二通道、三配血、四置管、五觀察的原則。

1.3 急救護理

1.3.1 快準評估病情 將患者推入功能齊全的ICU或CCU病房搶救，禁止患者親友進入，避免患者親友情緒失控影響搶救工作進程。予以心電監護，測量體溫，了解患者的第一手資料，與急診科醫生及護士交班，對患者院前病情變化有所了解。查看患者全身情況包括神志、瞳孔、肢體活動，并進行格拉斯哥評分。顱腦損傷出現低血壓或休克時，早期可出現昏迷、心率加快、雙側瞳孔散大、對光反應消失。決不能把重度休克患者的意識障礙簡單地歸結于顱腦損傷，更不能把血壓下降簡單地歸結于高顱壓危象致腦干功能衰竭而放棄搶救，失去救治機會。查看全身復合傷情況及全身皮膚受損情況。

1.3.2 保持呼吸道通暢 重型顱腦損傷伴休克患者往往呼吸異常，表現為呼吸淺快或呼吸抑制，可隨時出現呼吸停止，且這類患者均分泌物多及嘔吐，故多伴有誤吸，因此，保持呼吸道通暢尤其重要。應加強吸痰，吸痰時固定好患者頭部，避免吸痰過程患者頭部劇烈晃動發生腦疝。鼻導管給氧4～6 L/min或呼吸機面罩無創通氣給氧，提高動脈血氧分壓[2]。必要時協助醫生于床邊行氣管插管（先行氣管插管，等患者病情穩定后行氣管切開，因為在搶救當中行氣管切開耗時過多），監測血氣分析，調節呼吸機參數。

1.3.3 體位的安排 給患者安排既增加回心血量、防止腦水腫，又利于呼吸順暢的體位，將頭部及軀干部抬高100～200，頭偏向一側，同時應注意保暖。重型顱腦損傷伴休克患者體溫一般偏低，四肢冰冷，應給予適當的保溫措施如加蓋棉被，但局部禁用熱水袋，以免燙傷及局部血管擴張，局部血液充盈，從而加重心腦肺的灌注不足。

1.3.4 建立靜脈通道 找出出血根源，協助醫生行清創縫合并給予加壓包扎，骨折患者用夾板固定，必要時用止血帶結扎止血。 在不同肢體（避免骨折肢體）建立2～3條靜脈通道，保證不同的液體及藥物快速進入體內，最好留置一條頸內靜脈、鎖骨上靜脈或鎖骨下靜脈穿刺針，以便在輸液的同時可以監測中心靜脈壓，了解血容量及心功能情況。留置一條動脈穿刺針，進行動脈血壓監測，以便更快地了解血壓變化，根據血壓調節輸液量及速度。

1.3.5 觀察與護理 觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化并做好記錄，避免在忙亂中只顧患者休克的糾正而忽視腦外傷的觀察，做好神經外科常規術前準備，有神經外科手術指征者，一但擴容有初步改善，立即送入手術室行手術治療。重型顱腦損傷伴休克患者因外傷而引起，這種復合傷復雜而多樣，其中以胸腹部外傷及骨折患者居多，應做好相關護理，觀察其余并發癥的發生。

1.3.6 完善各項輔助檢查 根據醫囑進行采血，在行靜脈穿刺時順便留取血標本，或者直接從股靜脈抽取，因為休克患者淺表靜脈灌注不足，很難找到靜脈或很難穿刺成功或穿刺成功后抽的血量不夠，從而浪費時間。抽取血氣分析時，亦從股動脈抽取而不是從橈動脈或肘動脈等穿刺成功率不高的地方抽取。若已留置動脈穿刺針，亦可以直接從動脈穿刺針抽取，完善相關檢查，并請相關科室醫生會診，以進一步明確是否有復合傷。

1.3.7 留置輔助診斷管道 留置尿管，解除尿潴留，觀察引出的尿液的顏色、量、性質，記24 h出入量，監測尿比重。尿量多少反映腎血液灌注情況，提示全身血容量充足與否，如每小時尿量＞30 ml，為休克緩解的一個重要指標。留置胃管，抽出胃內容物觀察顏色，判斷消化系統有無出血。

2 結 果

56例中治愈40例，占71.4%，神志清醒，部分生活自理;好轉8例,占14.3%,神志基本清醒,癥狀改善;死亡8例,占14.3%，死亡原因為顱內高壓、失血性休克或并發癥。

3 討 論

重型顱腦損傷伴休克患者的病情具有急、危、重等特點，在日常工作中，應積極參與每例急、危、重患者的搶救，熟知搶救程序，將被動執行醫囑改為主動配合醫生，為患者贏得時間，提高搶救成功率。搶救物品及藥品設固定數，設固定擺放地點，搶救物品、藥品及搶救設備每班清點，做好記錄及交班，以保證隨時處于正常使用狀態，每次搶救結束時把搶救所用的藥品及物品補齊，以確保每次搶救藥品及物品100%的到位率及安全性。在各種大小搶救中有意識進行以老帶新的帶教工作，新老護士合理分工，做到忙而不亂，最迅速地進行有效治療[3]。如由一名護士專門執行靜脈給藥工作；由一名護士專門觀察患者病情及生命體征變化，詳細記錄搶救過程護士所執行的所有口頭醫囑及執行時間；由一名護士專門負責病房與醫院搶救支持系統的聯系。做好搶救過程中的時間管理，落實崗位責任制，杜絕相互推委而浪費時間。搶救過程中所用的藥物應有專人保管，以便日后查對。每例搶救后，護士長對搶救全程進行跟蹤評價，在晨會或者在科內業務學習期間，組織討論搶救過程，總結搶救經驗，定期進行搶救演練，為搶救成功提供保證[4]。

[1]莊楠青腹部創傷并發失血性休克病員急救護理程序[J].中國傷殘醫學,2008,16（3）:99.

[2]張 平.顱腦外傷合并復合傷的急救護理[J].中國實用醫藥2009,10（28）:164-165.

[3]徐愛梅等搶救93例出血性休克患者的護理體會[J].國際護理學雜志,2007,26（10）:1095-1096,1098.

[4]宋安秀.重癥顱腦外傷早期急救護理的體會[J].承德醫學院學報,2006,23（4）:388.