27例甲狀腺乳頭狀癌患者再次手術的原因及手術方式探討

艾小明，李勝春，何 領，徐 鯤，郭紹紅，楊德同

（南京明基醫院普外科 南京醫科大學附屬醫院，江蘇 南京 210019）

臨床上甲狀腺癌并不少見，其中發病比例最高的是乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)，占80%左右，近年來PTC發病率有逐年增加的趨勢。大多數PTC病期較長，生長緩慢，但仍屬于致命性疾病，因其對放射線外照射及化療不敏感，手術是主要的治療方法。由于某些早期PTC多缺乏典型的癥狀和體征，并常在甲狀腺良性病變的基礎上發生惡變，因而臨床確診存在很大困難，致使一些初次做了不規范切除術的PTC患者不得不經受再次手術。本文將就此情況下實施的再次甲狀腺手術之誤診原因、術式選擇及并發癥處理等相關問題加以探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年6月至2010年8月27例甲狀腺癌患者資料，因首次做了不規范切除而需要再次手術。其中外院術后轉至我院再手術23例，我院首次行局部切除術后再手術4例；男性5例，女性22例，男女比例為1：4.4；年齡21～63歲，平均36.6歲；初次手術行單純腫瘤摘除12例，患側腺葉部分或局部切除8例，甲狀腺一葉次全切除7例；病理診斷均為甲狀腺乳頭狀癌。再次手術時間距首次手術在1周內者6例，6周內16例，6周以上者5例，平均為1個月。

1.2 再次手術方式 甲狀腺處理：因部分患者首次手術時具體情況未知，術中對15例患者行患側腺葉、峽部切除及對側腺葉部分切除術，對7例患者行近全甲狀腺切除術，另5例患者因術中探查及對側甲狀腺組織質地差加行對側全切除術。頸部淋巴結處理：術中對所有患者均先解剖患側喉返神經，再行甲狀腺葉切除，其中8例術中發現頸淋巴結轉移者，均行根治性或功能性同側頸淋巴結清掃術，同時檢查并清掃了Ⅵ區淋巴結，其中7例發現Ⅵ區淋巴結有轉移；其余19例未發現頸淋巴結轉移者，檢查并清掃了Ⅵ區淋巴結，其中12例因術中探及Ⅵ區淋巴結陽性再行功能性頸淋巴清掃術。

2 結果

再次手術后發生喉返神經損傷致聲音嘶啞2例（分別于3個月及6個月后基本恢復），嗆咳1例（2個月后基本恢復），手足抽搐3例（分別于2周至4個月后逐漸恢復），暫時性喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下引起低鈣血癥發生率分別為7.4%及11.1%。全組無術后出血、窒息、甲狀腺危象等并發癥，無手術死亡病例。經術后病理證實，15例部分切除術后甲狀腺殘葉有癌組織殘留，殘癌率約為55.6%（15/27）。頸部淋巴結轉移率約為74.1%(20/27)。19例未發現頸部淋巴結轉移者中，12例因術中探及Ⅵ區淋巴結陽性再行功能性頸淋巴清掃術，Ⅵ區淋巴結陽性約占臨床未觸及腫大淋巴結的63.2%(12/19)，Ⅵ區淋巴結陽性約占臨床觸及腫大淋巴結的87.5%(7/8)，Ⅵ區淋巴結轉移率約為70.4%（19/27）。本組術后隨訪25例，失訪2例，隨訪率為92.6%（25/27）；1例于再次手術后2年發現骨轉移。

3 討論

3.1 PTC再次手術的誤診原因分析 由于PTC多數分化良好，病程長，進展慢，常缺乏特異性的癥狀和體征，易造成誤診；一些傳統觀念的誤區也會造成誤診。已有文獻報道，甲狀腺多發結節也可癌變，而且有不少甲狀腺癌呈多中心病灶，另外甲狀腺囊性腫物及甲亢中有可能合并甲狀腺癌。有資料統計我國甲狀腺癌術前誤診率高達40%～77%。常規術前行B超、CT或磁共振進行頸部及上縱隔影像檢查，可確定病變部位及范圍，應用甲狀腺核素掃描及甲狀腺激素檢查可判斷甲狀腺功能情況，但是影像學檢查難以準確鑒別腫瘤的良惡性。現在很多人把針抽吸細胞學檢查(FNA)作為結節性甲狀腺疾病診斷的第一步[1]。FNA卻不能鑒別濾泡樣良惡性病變，這被稱為FNA的“禁區”，因為濾泡樣癌的診斷需要血管、淋巴管及包膜的侵犯情況，而這一切不能在FNA中被發現。術中冰凍病理切片檢查(FS)對于臨床疑為甲狀腺癌病例的診斷是目前最可靠的方法，外科醫生常根據其診斷結果來決定手術切除的范圍。但FS在甲狀腺癌診斷中目前仍有局限和診斷上的困難，對分化好的甲狀腺濾泡癌可能因其包膜完整，未見到血管侵犯而與濾泡性腺瘤難以區分，另有乳頭狀腺癌的幾種冰凍切片的特殊表現有時診斷較困難[2]，故FS存在較高的假陰性率，文獻報道高達29.8%。提高術中冰凍檢查的應用率，是降低誤診率、避免二次手術及二次手術使手術并發癥風險增加的重要措施。

3.2 PTC再次手術的必要性及預后 首次術式選擇不當，手術范圍過小，不可避免地會使部分病例出現癌細胞殘留。文獻報道二次手術的殘癌率為42%～65%[3]，僅行局部切除則癌殘留率更高，可達68.0%[4]，本組殘癌率亦達55.6%（15/27）。殘留病灶不予清除勢必導致局部未控制或復發，將顯著降低遠期生存率[5]。再手術是甲狀腺癌不恰當治療的積極補救措施，文獻報道甲狀腺癌治療后的5年生存率為84.4%～97.0%；10年生存率為78.1%～93.2%[6]，所以再次手術是必要的。需再次行手術治療者占甲狀腺乳頭狀癌患者的25.9%～59.7%。

3.3 再次手術的術式選擇 PTC雖預后較好，但與其他腫瘤一樣強調首次手術的規范性，避免盲目的甲狀腺局部切除或次全切除術。關于PTC切除范圍學術界仍存在爭議[7]，有人主張一旦確診，即行全甲狀腺切除和頸淋巴結清掃術，因為癌灶有腺體內播散的可能。PTC還有“多中心”學說，其多灶性發生率為42.4%～92.0%，且有28.8%～43.0%對側也有病灶發生，腺體內殘留會導致局部復發。西方國家比較經常采用的治療方式是全甲狀腺切除或近全切除，美國64.8%的PTC病人行全甲狀腺切除或近全切。Haigh等[7]認為乳頭狀癌病人的存活不受甲狀腺切除范圍的明顯影響。有報道表明甲狀腺癌患側腺葉及峽部切除與甲狀腺全切除遠期療效相比差異無統計學意義[8]。目前國內主要傾向于甲狀腺一側全切+峽部或對側次全切除術，因為雖為多中心癌，術后復發率為1.5%～4.6%，即使對側存在隱匿癌，復發后仍可及時再次手術，遠期生存率無顯著差異，這樣既做到了治療效果又避免了嚴重并發癥。也有學者認為近全甲狀腺切除是甲狀腺乳頭狀癌最合適的術式。但雙側甲狀腺癌，對側復發癌及遠處轉移作核素的先驅治療仍是甲狀腺全切除的指征。對懷疑甲狀腺癌患者，術前或術中冰凍切片不能確診的情況下，可以行患側腺葉及峽部切除。對于甲狀腺乳頭狀微小癌(PTMC)的外科術式，術中確診后行患側全切除，或單側行近全甲狀腺切除術或患側腺葉全切除加峽部切除；若是雙側腺葉多發結節則行雙側腺葉全切除術。對于那些良性甲狀腺病變術后石臘切片才發現伴發PTMC，如證實PTMC已完整切除，可不一定再行二次手術，只須定期復查即可。即使診斷為甲狀腺瘤，規范的手術方式也應該是一側腺葉全切，術后病理即使為甲狀腺癌也可以避免部分二次手術。近十多年來，國外對分化型甲狀腺癌患者，根據年齡、生物學行為制訂綜合評分系統，如美國的AMES法、AGES法，將甲狀腺癌分為高危組和低危組，規范甲狀腺癌的治療，值得借鑒。已有人主張對分化性甲狀腺癌應根據患者年齡、腫瘤大小、有無遠處轉移、組織學、病理分級等因素選擇不同的手術方法。甲狀腺癌的手術方式應避免治療不足和過分治療，權衡腫瘤和并發癥的危害性，我們下一步的臨床工作將在對不同風險的PTC患者采用不同手術方式方面做些嘗試。

3.4 再次手術的淋巴結清掃范圍 分化型甲狀腺癌頸淋巴結清除術在其近百年的發展歷程中，經歷了手術范圍由大到小，由重治療、輕功能到功能與治療兼顧的演變過程。對甲狀腺癌的治療在考慮患者生存率的同時，近年來更加注重患者的生存質量，高度重視功能保留。現在功能性頸清術不只是傳統的保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經，開始嘗試行保留頸叢感覺神經和頸橫血管的多功能保留性頸清術。目前國內外學者對頸部淋巴結陽性(cN1)的患者行功能性頸部淋巴結清除術的觀點基本趨向一致；有關頸部淋巴結陰性(cN0)甲狀腺乳頭狀癌的頸淋巴結處理國內外學者有不同的意見。文獻報道行預防性頸淋巴結清掃術后標本證實，臨床未觸及腫大淋巴結，而病理檢查已有46.0%～71.2%發生頸淋巴結轉移，因此有學者主張行預防性側頸清掃[本研究中63.2%(12/19)cN0甲狀腺乳頭狀癌有中央區域淋巴結轉移，與之相仿]。國內有學者報道[9]，無淋巴結轉移則無需做頸部淋巴結清掃，預防性的頸部淋巴結清掃術并不能提高治愈率，且對患者外觀和功能上有一定損害。甲狀腺癌淋巴轉移是否影響預后目前還是存在爭議，有學者通過大量臨床資料統計分析，確認頸淋巴結轉移盡管增加局部復發的可能，但不是影響預后的主要因素。文獻報道PTC淋巴結轉移率可高達63%～80%，其中有近90%發生在中央區(Ⅵ區)，而Ⅳ區發生轉移的幾率明顯高于其他區。Ⅵ區淋巴結即中央區淋巴結，其解剖位置在很多情況下是甲狀腺癌轉移的第一站淋巴結，轉移的比率高，因此Ⅵ區淋巴結轉移也影響了整個頸部淋巴結轉移的概率。PTC轉移模式通常認為是原發灶-Ⅵ區淋巴結-頸側區淋巴結-遠處轉移[10]。近期的文獻報道其轉移發生率在70.4%～76.0%之間[11]。本組頸部淋巴結轉移率約為74.1%(20/27)，Ⅵ區淋巴結陽性約占cN0的63.2%(12/19)，Ⅵ區淋巴結陽性約占cN1的87.5%(7/8)，Ⅵ區淋巴結轉移率約為70.4%（19/27），與文獻報道基本符合。國內外有部分學者通過對大宗病例的隨訪調查發現，對臨床cN0的PTC患者行患側腺葉加峽部切除加Ⅵ區淋巴結清掃即可達到根治效果，可不做預防性頸側區淋巴結清掃術，只要術后密切隨訪，即使發生頸側區的轉移再行清掃術并不影響預后，且二次手術時無需再清掃Ⅵ區淋巴結，有利于減少并發癥的發生。但在本組病例中，我們對臨床CN0的PTC患者行Ⅵ區淋巴結清掃，如結果陰性，宜密切隨訪，尤其是對于原發灶已侵出包膜者；若結果陽性，行同側功能性頸清掃術，不主張行預防性頸淋巴結清掃。因此，在CN0甲狀腺乳頭狀癌治療中采用原發灶根治+選擇性中央區頸清術是既可避免過度醫療又可防止醫療不足的一種手術選擇。

3.5 再次手術時機及并發癥 由于首次手術造成組織粘連水腫以及術后創傷導致的局部炎癥反應、疤痕形成、正常組織移位等，致使再手術操作難度加大，術中不易尋找及保護重要組織。一般首次手術后1個月內疤痕粘連尚輕，而2～3個月后疤痕粘連、解剖變異加重。因此，國內學者多提倡再次手術時機應在術后1～2個月為最好，最好不超過2～3個月。此時，炎癥水腫反應消退，有利于重要血管、神經分離及剝離。關于再次手術時間問題，原則上越早越好，以避免腫瘤的擴散及轉移。

再次手術并發癥也以喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下引起低鈣血癥(包括暫時性和永久性兩種)最為常見。國外報道[12]兩種喉返神經麻痹分別為1.0%～10%和1.0%～5.6%，低鈣血癥分別為0.3%～13.0%和0～3.5%。在二次手術中，即使熟悉頸部解剖，對外科醫生來說也很難在有水腫、移位及疤痕粘連的組織中分離出甲狀旁腺。盡管如此，外科醫生在操作中仍應盡可能辨認甲狀旁腺，避免損傷。上極的甲狀旁腺位置比較固定，相對比較容易辨認和保留。在術中辨認甲狀旁腺后，緊貼甲狀腺固有筋膜結扎甲狀腺分支血管，盡量保留甲狀旁腺的血供。若發現可疑甲狀旁腺組織時，應切取少量行術中冰凍切片，確認是否為甲狀旁腺組織，若為甲狀旁腺組織，即將剩余組織植于頸前肌或胸鎖乳突肌內。自1938年Lahey首次提出甲狀腺手術中常規解剖顯露喉返神經以保護其免受損傷以來，至今神經暴露與否尚存爭議。有資料表明，喉返神經的探查可減少其損傷的危險性1.6倍。而且由于解剖顯露，術者可徹底切除殘余甲狀腺和頸中央區淋巴結，減少復發的機會。有學者總結出甲狀腺再手術中顯露喉返神經的常用手術入路[13]：①側方入路，是指沿胸鎖乳突肌前緣打開，顯露經總動脈及甲狀腺下極側方的氣管旁軟組織，右側喉返神經應位于頸動脈后方，而左側則稍靠內側；②下前入路，指由頸前肌群向下游離至胸骨切跡處，在此處氣管旁間隙顯露喉返神經；③如喉平面入路，是指喉返神經入喉處顯露喉返神經，該處較恒定，通常位于甲狀軟骨下角下方1 cm的范圍內。以上3種入路的選擇應根據外科醫生的熟悉程度以及前次手術的范圍來定。我們在術中所取得的手術方式是側方入路。

總之，二次甲狀腺癌手術操作困難，并發癥發生機率高，外科醫生在臨床實踐中應再提高術前及術中診斷率。我們認為再次手術方式應根據首次治療手術方式、病理類型、病變范圍、頸淋巴結轉移情況及患者全身情況而定，避免治療不足和過分治療，在考慮患者生存率的同時，更加注重患者的生存質量，做到合理的個體化綜合治療。

[1]姚曉峰,張 侖.FNA與分子標志物聯合在甲狀腺結節診斷中的應用前景[J].中國腫瘤臨床,2007,34（19）:1131-1133．

[2]陳樂真.手術中病理診斷圖鑒[M].北京:科學技術文獻出版社,2005:65-70．

[3]屠規益.現代頭頸腫瘤外科學[M].北京:科學技術出版社,2004:646-674．

[4]殷德濤,王慶兆.分化型甲狀腺癌的治療[J].中國普通外科雜志,2007,l6(1):7-l0．

[5]Palme CE,Waseem Z,Raza SN,et a1.Management and outcome of recurrent well-differentiated thyroid carcinoma[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130:819-824．

[6]宋 明,陳福進,伍國號,等.甲狀腺癌不規范手術后再手術相關問題的探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2004,39(8):451-455．

[7]Haigh PI,Urbach DR,Rotstein LE.Extent of thyroidectomy is not a major determinant of survival in low-or high-risk papillary thyroid cancer[J].Ann Surg Oncol,2005,12(1):81-89．

[8]吳 毅.分化性甲狀腺癌外科治療的有關問題[J].中國實用外科雜志,2004,24(10):577-578.

[9]劉經祖.分化型甲狀腺癌外科手術方式[J].中國實用外科雜志,2004,24(10):579-580.

[10]Roth JL,Park JY,Park CI.Total thyroidectomy plus neck dissection in differentiated papillary thyroid carcinoma patients:pattern of nodal metastasis,morbidity,recurrence,and postoperative levels of serum parathyroid hormone[J].Ann Surg,2007,245:604-610．

[11]朱永學,王弘士,吳 毅,等.甲狀腺乳頭狀癌VI區淋巴結的歸屬[J].中華外科雜志,2004,42(14):867-869．

[12]Kim MK,Mandel SH,Zuhair Baloch,et a1.Morbidity following central compartment reoperation for recurrent or persistent thyroid cancer[J].Archives of Otolaryngology-Head&Neck Surgery,2004,130(10):1214-1216．

[13]吳偉宏,朱火根.甲狀腺癌誤診及再手術的探討[J].腫瘤,2006,26(4):385-386．